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Estenosis aórtica grave de bajo gradiente con flujo normal, ¿manejo conservador?

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Este estudio, publicado en European Heart Journal, analiza el beneficio de la sustitución valvular aórtica (SVA) en términos de supervivencia en pacientes con estenosis aórtica (EA) grave de bajo gradiente y flujo normal.

Se trata de un estudio retrospectivo sobre una cohorte de datos recogidos de forma prospectiva de 276 pacientes (edad media de 75 años, 51% varones) con EA grave sintomática de bajo gradiente (área valvular < 1,0 cm2, gradiente medio < 40 mmHg) y flujo transaórtico normal (tasa de flujo > 200 ml/s o volumen latido indexado > 35 ml/m2). Quedaban excluidos los pacientes con FEVI reducida (< 50%), estenosis aórtica supra o subvalvular, SVA previa u otra valvulopatía significativa. 

Los pacientes fueron estratificados de acuerdo al manejo si fue tratamiento médico óptimo exclusivamente o SVA. El objetivo primario fue evaluar la mortalidad por todas las causas.  Del total de pacientes, 151 (55%) recibieron tratamiento médico y 125 (45%) se sometieron a SVA (57,6% quirúrgica, 40% transcatéter y 3 pacientes fueron tratados mediante valvuloplastia con balón). Durante el seguimiento (3,2 ± 1,8 años) murieron 96 pacientes (34,8%): 17 (13,6%) en el grupo de SVA frente a 79 (52,3%) en el grupo de tratamiento médico, definiendo el flujo transaórtico por tasa de flujo (p < 0,001). Definiendo el flujo según el volumen indexado, un 15,1% de las muertes fueron en el grupo intervencionista frente a un 45,9% de los tratados médicamente.  Se realizó un modelo de propensity score matching en base a 13 variables. En un análisis de regresión de Cox multivariable sobre dicho modelo, la SVA permaneció siendo un fuerte predictor de supervivencia tras ajustar por sexo, edad, índice de masa corporal, tabaquismo, hipertención, diabetes mellitus, fibrilación auricular, arteriopatía periférica, enfermedad renal crónica, fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI], masa ventricular y gradiente medio. El riesgo de mortalidad por todas las causas fue un 84% menor en grupo sometido a SVA definiendo flujo normal según tasa de flujo y de un 74% menor si se definía según volumen latido indexado (p < 0,001).  

"Este estudio concluye que en pacientes sintomáticos con estenosis grave de bajo gradiente y flujo normal, la SVA se asoció a una disminución del riesgo de muerte", señala el Dr. Miguel Soroa #BlogSEC Tuitéalo

Comentario

El estudio concluye que en pacientes sintomáticos con estenosis grave de bajo gradiente y flujo normal, la SVA se asoció a una disminución del riesgo de muerte en comparación con el manejo conservador, incluso tras ajustar por factores pronósticos y de confusión. Recordar que en las actuales guías de práctica clínica este subgrupo de pacientes con EA de bajo gradiente y flujo normal se considera como probable EA moderada sin recomendarse intervención.

En el editorial que acompaña al artículo, los autores del Quebec Heart and Lung Institute sugieren que estos resultados apoyan una revisión de nuestras guías de práctica clínica. Son necesarios más estudios aleatorizados para estudiar este subgrupo de pacientes que no es infrecuente y que podrían ser subsidiarios de más estudios o tratamiento intervencionista. Fisiopatológicamente podría corresponder a pacientes con hipertensión mal controlada, complianza vascular disminuida o tiempos de eyección prolongados. 

"Los resultados de este estudio sugieren que un importante grupo de pacientes con EA de bajo gradiente y flujo normal tienen realmente una EA grave y peor pronóstico en ausencia de intervención", dice el Dr. Miguel Soroa #BlogSEC Tuitéalo

Por otro lado, al igual que otros estudios recientes, este estudio apoya la revisión del parámetro de la tasa de flujo por su posible superioridad pronóstica frente al volumen latido, si bien es cierto que el estudio no fue diseñado con este objetivo. 

Por último, también señala diferencias de mortalidad en pacientes según la FEVI aun por encima del 50% por lo que, al igual que otros estudios, se refuerza la necesidad de revisar el umbral del 50% para indicar intervención.

En definitiva, este estudio aporta evidencia que sugiere que un importante grupo de pacientes con EA de bajo gradiente y flujo normal tienen realmente una EA grave y peor pronóstico en ausencia de intervención por lo que son necesarios nuevos estudios en este sentido y revisar las indicaciones de las guías. 

Referencia 

The impact of aortic valve replacement on survival in patients with normal flow low gradient severe aortic stenosis: a propensity-matched comparison

  • Sahrai Saeed, Anastasia Vamvakidou, Reinhard Seifert, Rajdeep Khattar, Wei Li, Roxy Senior.
  • European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 20, Issue 10, October 2019, Pages 1094-1101.

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