En la actualidad, la evidencia sobre la prevención de eventos tromboembólicos tras el implante percutáneo de la válvula aórtica (TAVI) con los nuevos anticoagulantes orales es escasa y las recomendaciones de las guías de práctica clínica sobre el uso de una estrategia de doble antiagregación se basa principalmente en la opinión de expertos.
En este ensayo clínico se incluyeron 1.644 pacientes no candidatos a tratamiento anticoagulante por otro motivo que se habían sometido a TAVI de forma exitosa, que se asignaron aleatoriamente a recibir rivaroxabán a dosis de 10 mg cada 24 horas, asociando ácido acetilsalicílico 75-100 mg durante los primeros tres meses (grupo experimental) o ácido acetilsalicílico a dosis de 75-100 mg, asociando clopidogrel 75 mg durante los tres primeros meses (grupo control). El objetivo primario de eficacia fue un compuesto de mortalidad global o aparición de eventos tromboembólicos. La seguridad de cada intervención se valoró en base a la aparición de sangrados mayores, incapacitantes o que ponían en peligro la vida del paciente.
El ensayo fue finalizado prematuramente por razones de seguridad tras el análisis preliminar de los datos por el Comité de Seguridad. Tras una mediana de 17 meses de seguimiento, el objetivo primario de eficacia (muerte o aparición de algún evento tromboembólico) según un análisis por intención de tratar ocurrió en 105 pacientes del grupo experimental y en 78 pacientes del grupo control (incidencias del 9,8% y del 7,2% por cada 100 personas-año respectivamente; hazard ratio [HR] 1,35; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,01-1,81; p = 0,04). La aparición de sangrados clínicamente significativos según un análisis por intención de tratar se dio en 46 y 31 pacientes respectivamente (4,3 y 2,8 por cada 100 personas-año; HR 1,50; IC 95%: 0,95-2,37; p = 0,08). En cuanto a la mortalidad global, tuvieron lugar un total de 64 muertes en el grupo de rivaroxabán frente a las 38 contabilizadas en el grupo de la antiagregación (5,8 y 3,4 por cada 100 personas-año; HR 1,69; IC 95%: 1,13-2,53).
Los autores concluyen que en pacientes sin indicación establecida de anticoagulación (fibrilación auricular o enfermedad tromboembólica venosa previas) que se someten a TAVI, el tratamiento con rivaroxabán a dosis de 10 mg al día se asocia con un mayor riesgo de muerte y complicaciones tromboembólicas, así como un mayor riesgo de sangrado que el tratamiento clásico con antiagregantes.
Comentario
Una de las complicaciones tras el implante de una válvula biológica es la trombosis de sus valvas, que puede originar disfunción valvular y complicaciones embólicas. Varios estudios observacionales realizados en esta línea parecen indicar que el uso de anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en estos pacientes consigue prevenir e incluso revertir la trombosis y la degeneración de las valvas, aunque el efecto clínico a largo plazo de estos hallazgos es aún desconocido. En este sentido, los nuevos anticoagulantes orales como el rivaroxabán han demostrado un mejor perfil de seguridad con una eficacia equivalente al de los anticoagulantes clásicos, suponiendo una prometedora alternativa al tratamiento actual basado en la doble antiagregación.
En el ensayo que analizamos hoy (GALILEO, Global Study Comparing a Rivaroxaban-based Antithrombotic Strategy to an Antiplatelet-based Strategy after Transcatheter Aortic Valve Replacement to Optimize Clinical Outcomes), los autores compararon la eficacia y seguridad del tratamiento antiagregante recomendado (aspirina asociada a clopidogrel) frente a un tratamiento anticoagulante basado en rivaroxabán tras el implante de una válvula aórtica transcatéter (TAVI). El estudio fue terminado prematuramente dadas las mayores tasas de mortalidad y eventos tromboembólicos, así como de sangrados clínicamente significativos, en el grupo de rivaroxabán, a pesar de la reducción observada en el engrosamiento de las valvas y en la limitación de la movilidad valvular en este grupo de pacientes, que en este estudio no se traduce en un beneficio clínico neto.
En el editorial que acompaña este artículo, los doctores Nishimura y Holmes recomiendan interpretar estos resultados con cautela. Por un lado, cuestionan la relación entre la anticoagulación con rivaroxabán y la aparición de los principales efectos adversos, dado que la mayoría de los fallecimientos en este grupo fueron súbitos o se debieron a causas no cardiológicas y ocurrieron mucho tiempo después de la interrupción del fármaco. Por otro lado, consideran que los resultados negativos podrían deberse a una serie de decisiones en la metodología del ensayo, como una duración o dosis inadecuada del fármaco (recordemos que las dosis recomendadas de rivaroxabán en prevención de complicaciones tromboembólicas son de 20 mg al día, mientras que en este estudio los autores utilizaron la mitad de la dosis) o el uso concomitante de aspirina asociada al rivaroxabán (que pudo contribuir a un mayor riesgo de sangrado).
En cualquier caso, y a pesar de la necesidad de más estudios que nos permitan descartar con seguridad el beneficio clínico de la anticoagulación en este contexto, los resultados de este ensayo clínico deben disuadirnos de utilizar de forma rutinaria la anticoagulación como forma de prevención de eventos tromboembólicos tras el TAVI.
Referencia
A Controlled Trial of Rivaroxaban after Transcatheter Aortic-Valve Replacement
- Dangas GD, Tijssen JGP, Wöhrle J, Søndergaard L, Gilard M, Möllmann H, Makkar RR, Herrmann HC, Giustino G, Baldus S, De Backer O, Guimarães AHC, Gullestad L, Kini A, von Lewinski D, Mack M, Moreno R, Schäfer U, Seeger J, Tchétché D, Thomitzek K, Valgimigli M, Vranckx P, Welsh RC, Windgoose P, Volkl AA, Zazula A, van Amsterdam RGM, Mehran R, Windecker S, GALILEO Investigators.
- The New England journal of medicine 2020; 382: 120-129.
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