La utilización y los resultados clínicos de la medición de la reserva fraccional de flujo (FFR) en pacientes con cardiopatía isquémica estable (CIE) es incierta ya que los estudios previos se han basado en poblaciones seleccionadas. Este estudio pretende evaluar los patrones de uso de FFR en el mundo real y sus efectos en los resultados en una cohorte no seleccionada de pacientes con cardiopatía isquémica estable (CIE) y estenosis angiográficamente intermedias.
Los autores utilizaron datos del programa Veterans Affairs Clinical Assessment, Reporting, and Tracking (CART) para analizar los pacientes sometidos a coronariografía entre el 1 de enero de 2009 y el 30 de septiembre de 2017 y presentaban CIE con lesiones angiográficamente intermedias (estenosis cualitativa 40-69%). Los autores documentaron las tendencias en la utilización de FFE y evaluaron sus predictores utilizando modelos generalizados mixtos. Se aplicaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para determinar la asociación entre una estrategia de revascularización guiada por FFR y la mortalidad por todas las causas a un año.
Se incluyeron un total de 17.989 pacientes de 66 centros. El uso de FFR aumentó gradualmente de 14,8% al 18,5% en todos los pacientes con lesiones intermedias y del 44% al 75% en los pacientes sometidos a intervencionismo coronario percutáneo. La mortalidad a un año fue del 2,8% en el grupo de FFR y de 5,9% en el grupo de solo coronariografía (p < 0,0001). Tras un ajuste por paciente, centro y factores procedimentales la revascularización guiada por FFR se asoció con un riesgo de mortalidad al año un 43% menos que en la revascularización guiada solo por coronariografía (riesgo relativo 0,57; intervalo de confianza al 95%: 0,45-0,71; p < 0,0001).
En paciente con CIE y lesiones angiográficamente intermedias, el uso de FFR ha ido aumentando progresivamente y se ha asociado a una menor mortalidad a un año.
Comentario
La existencia de lesiones cualitativamente intermedias en la coronariografía de pacientes con cardiopatía isquémica estable, aisladas o asociadas a otras lesiones, es alta. La decisión de la revascularización de estas lesiones se basa, además de en las características angiográficas, en factores clínicos o en pruebas previas de detección de isquemia.
La aparición de la medición de reserva fraccional de flujo para la valoración fisiológica de estas lesiones intermedias aporta una valiosa información de la repercusión de la lesión en cuanto a la isquemia que genera y su uso para tomar la decisión de realizar intervencionismo coronario o no ha demostrado ser beneficiosa desde el punto de vista clínico.
Aunque existen ensayos clínicos con evidencia robusta acerca de la superioridad de la revascularización guiada por FFR, el tiempo, el coste y la necesidad de hiperemia suponen barreras para su utilización.
En este estudio se analiza una gran cohorte (casi 18.000 pacientes de 66 centros) con cardiopatía isquémica crónica estable y lesiones angiográficamente intermedias en un periodo de tiempo largo (2009-2017) y se analizan las tendencias de uso y el impacto de una estrategia de revascularización guiada por FFR en los resultados clínicos.
Los resultados más significativos de este estudio fueron:
- La utilización de FFR ha ido aumentando paulatinamente pero con un ritmo lento desde 2009, aunque su uso se incrementó más intensamente en pacientes sometidos a intervencionismo.
- Tras un ajuste por factores clínicos, procedimentales y de centro, la revascularización guiada por FFR se asoció a una disminución significativa de mortalidad total a un año.
Se observaron también ciertos factores clínicos que inducían al uso de FFR, siendo esta más frecuente en pacientes jóvenes, con enfermedad multivaso, historia previa de intervencionismo y sin insuficiencia cardiaca.
Este estudio viene a confirmar que el uso de FFR ha ido aumentando progresivamente pero a un ritmo lento, probablemente por haberse alcanzado un techo en su utilización derivado de costes, necesidad de hiperemia y alargamiento del tiempo de procedimiento.
Un dato llamativo es que la estrategia de FFR derivó en más revascularizaciones que la de solo angiografía (18% frente al 4%) lo que parece ir en contra de ensayos previos. Sin embargo, probablemente este dato sea derivado de la influencia de variables clínicas: un paciente joven, sin factores de riesgo con dolor atípico es menos probable que se realice una valoración fisiológica que en un paciente añoso, con cardiopatía isquémica revascularizada, dolor típico y una lesión del 65%, pero con menor proporción de revascularización quirúrgica, lo que sugiere que el uso de FFR en enfermedad multivaso tiende a reducir la necesidad de cirugía de revascularización coronaria (CABG).
La utilización de índices fisiológicos para la valoración de lesiones intermedias probablemente seguirá incrementándose especialmente con generalización de índices no hiperémicos (iFR) y basados en angiografía (QFR) o tomografía computarizada (TC). Así, su uso tendrá una indicación cada vez más robusta tanto en pacientes con cardiopatía isquémica crónica que llegan al cateterismo sin una prueba de detección de isquemia previa como para la valoración de lesiones no culpables en todo el espectro del síndrome coronario agudo.
Hay que destacar como gran limitación del estudio la ausencia de datos angiográficos más allá de la estenosis cualitativa determinada por el operador. Esta medida es bastante subjetiva y ha demostrado tener una gran variabilidad interoperador y de presentar una gran influencia de los factores clínicos del paciente. Asimismo, la calcificación, tortuosidad y longitud de la lesión se ha demostrado como los mayores predictores de un FFR positivo. Además de esto, aunque se recogen las características clínicas fundamentales (motivo de indicación de coronariografía, factores de riesgo cardiovascular, determinaciones analíticas) no se tienen en cuenta las características y duración del dolor.
En cualquier caso, la asociación de la utilización de una estrategia guiada por FFR con la disminución de mortalidad parece clara, aun ajustada por múltiples factores. Aunque en muchos casos la angiografía y la clínica son suficientes, cada vez parece más claro que el uso de técnicas diagnósticas intracoronarias (FFR, instantaneous wave-free ratio [iFR], tomografía de coherencia óptica [OCT], ecocardiografía intravascular [IVUS]…) mejora la indicación del intervencionismo coronario percutáneo y conduce a mejores resultados, tanto en cuanto al implante del stent, como en endpoints duros a largo plazo.
Referencia
- Rushi V. Parikh, Grace Liu, Mary E. Plomondon, Thomas S.G. Sehested, Mark A. Hlatky, Stephen W. Waldo, William F. Fearon
- J Am Coll Cardiol. 2020 Feb, 75 (4) 409-419.
