La muerte súbita cardiaca (MSC) preocupa a la comunidad científica en el momento actual, ya que es una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes jóvenes, presentándose en muchos casos como la primera manifestación de una cardiopatía silente hasta el momento, recortando radicalmente la expectativa de vida del sujeto.
Considerando su relativa baja incidencia en la población general, la selección de pacientes en riesgo que potencialmente se beneficien de una estrategia preventiva es en la actualidad un desafío por los potenciales costes del cribado poblacional y los efectos adversos derivados de medidas diagnósticas o terapéuticas.
Actualmente el riesgo de MSC, según lo recogido en las guías de práctica clínica, se estima en individuos con cardiopatía de base teniendo en cuenta la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) tras tratamiento médico óptimo o la presencia de eventos arrítmicos malignos o MSC recuperada previos. Sin embargo, se ha demostrado que numerosos parámetros electrocardiográficos están relacionados de forma independiente con el riesgo de MSC.
Los autores de este trabajo evaluaron el poder de un total de 12 de ellos para predecir la ocurrencia de MSC en una cohorte de 6.830 individuos de entre 30 y 59 años representativa de la población general finesa reclutada entre 1978 y 1980 (Findland Health Survey). De cada individuo se registraron: frecuencia cardiaca, presión arterial, colesterol total y electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. Los parámetros del ECG analizados, relacionados en estudios previos con la incidencia de muerte súbita, fueron: ritmo sinusal > 80 latidos por minuto (lpm), intervalo PR > 220 ms, QRS > 110 ms, QTc > 450 ms en varones y > 460 ms en mujeres, parámetros de hipertrofia ventricular por los criterios de Sokolow-Lyon, patrón de repolarización precoz, tiempo de deflexión intrinsicoide > 50 ms, ángulo frontal QRS-T > 90º, tiempo desde el pico de la onda T hasta el final de la onda T > 90 ms, transición tardía del QRS, inversión de onda T y depresión de segmento ST. Se empleó como variable principal la ocurrencia de MSC en un seguimiento retrospectivo de 10 años.
Los parámetros del ECG que se relacionaron de forma significativa con la incidencia de MSC tras ajustar por sexo y edad y tras ser incluidos de forma simultánea en un mismo modelo predictivo multivariante se emplearon para realizar una puntuación de riesgo de MSC acumulado (ECG risk score). Estos fueron una frecuencia cardiaca de > 80 lpm, un PR de > 220 ms, un QRS > 110 ms, parámetros de hipertrofia y la inversión de la onda T. Se observó un incremento de riesgo de MSC progresivo con la adición de alteraciones electrocardiográficas: la presencia de una puntuación de riesgo de 1 (una alteración en ECG) confería un riesgo relativo (RR) de 3,11, de 2 (dos alteraciones) un RR de 5,59, y de 3 (tres o más alteraciones) incrementaba el riesgo de muerte súbita en más de 10 veces (RR de 10,23). Este efecto se mantuvo incluso en el grupo de pacientes con diagnóstico previo de insuficiencia cardiaca o enfermedad coronaria.
La adición del ECG risk score a un modelo de estimación de riesgo basado en características clínicas mejoró de forma significativa el poder predictivo del mismo (C-statistic de 0,898), permitiendo reclasificar a un 21% de sujetos con MSC en grupos de mayor riesgo y al 4% de los pacientes sin MSC en grupos de menor riesgo. Además, se demostró la validez externa de este modelo en otra cohorte de 10.957 sujetos más jóvenes reclutada entre 1966 y 1972.
Comentario
Sin duda este trabajo, con un diseño y desarrollo metodológico de calidad, aporta un conocimiento valioso para implementar la predicción de MSC en la población general. Propone a su vez, basándose en sus resultados, una forma sencilla y altamente disponible para seleccionar individuos con un riesgo incrementado de MSC: la valoración de cinco características fácilmente cuantificables en el ECG de superficie. Los pacientes con un mayor número de alteraciones tendrían una mayor predisposición a padecer una MSC.
Sin embargo, existen múltiples limitaciones que dificultan su aplicabilidad directa en la práctica clínica. El primero de ellos es el empleo de una cohorte reclutada a finales de los años setenta y que por tanto no se benefició de las técnicas diagnósticas y del tratamiento con interés pronóstico que disponemos en el actualmente. Esto limita la extrapolación de los resultados a una cohorte actual. En segundo lugar, en el seguimiento a 10 años el riesgo individual de cada integrante de la cohorte pudo variar significativamente, tanto por la adición de factores de riesgo como por la incidencia de eventos intercurrentes, no tenidos en cuenta en este trabajo. En tercer lugar, a pesar de que el ECG puede tener valor en la predicción de MSC en una población no seleccionada, en este estudio no se demuestra su valor sobre la FEVI.
Futuros estudios deberán de incluir la FEVI en el modelo predictivo para determinar si el ECG aporta un valor añadido en la estimación del riesgo de MSC.
Referencia
Predicting sudden cardiac death in a general population using an electrocardiographic risk score
- Holkeru A, Eranti A, Haukilahti MA, Kerola T, Kenttä TV, Tikkanen JT, Anttonen O, Noponen K, Seppänen T, Rissanen H, Heliövaara M, Knekt P, Junttila MJ, Huikuri HV, Aro AL.
- DOI: 10.1136/heartjnl-2019-315437.
