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Evaluación de la función renal durante la evolución de la IC (I)

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En la insuficiencia cardiaca (IC) es frecuente observar cambios evolutivos en la función renal, ya sea consecuencia del bloqueo neurohormonal, por el tratamiento de una descompensación o simplemente durante la evolución de la enfermedad.

Aunque el empeoramiento de la función renal está asociado con peores eventos clínicos, no siempre es así, por lo que es esencial comprender las interacciones cardiorrenales y valorar el contexto clínico de presentación. De esta forma, se podrán implementar mejor las terapias, estratificar adecuadamente los riesgos y mejorar el pronóstico.

Recientemente se ha publicado un documento de posicionamiento de la Sociedad Europea de Cardiología en el que se hace una extensa revisión del tema y se abordan los puntos más relevantes en la compleja relación riñón-corazón. El objetivo fundamental es mejorar la interpretación de la función renal en los diferentes estadios de la enfermedad, ya sea en fase aguda o crónica. 

La enfermedad renal crónica (ERC) es una comorbilidad altamente prevalente en la IC, afectando al 50% de los pacientes. El deterioro del filtrado glomerular (FG) es un potente predictor de mortalidad, siendo superior a otros factores establecidos, tales como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) o la clase funcional.

Dr. Pedro Caravaca: "La enfermedad renal crónica es una comorbilidad altamente prevalente en la insuficiencia cardiaca, afectando al 50% de los pacientes" #BlogSEC Tuitéalo

En la práctica clínica, observamos cambios dinámicos en la función renal, que aportan valiosa información pronóstica. En este sentido, se suelen emplear indistintamente los términos: empeoramiento de la función renal (EFR) y fracaso renal agudo (FRA), existiendo una amplia variedad de criterios en la literatura en función de la magnitud del cambio (absoluto o relativo) en diferentes biomarcadores. Es importante saber que no todo EFR va siempre aparejado a peores eventos, sino que depende del mecanismo fisiopatológico subyacente. Por ello, es necesario contextualizar el escenario, ya que de ello dependerá su valor pronóstico.

Evaluación de la función renal

Filtrado glomerular

La evaluación de la función renal se realiza fundamentalmente a través de la estimación del FG. Es importante saber que la función renal es mucho más que el FG, ya que existen otras funciones de vital importancia, como la secreción y reabsorción tubular.

Los principales marcadores recomendados por las guías de práctica clínica son la creatinina plasmática y la urea.

La creatinina plasmática (Cr) es el marcador más empleado para estimar el FG. Es un producto del metabolismo muscular, que se filtra libremente en el glomérulo y puede tener una secreción activa a nivel tubular. Por su naturaleza es especialmente sensible a estados de desnutrición y caquexia, como es frecuente en la IC, por lo que puede conllevar a sobreestimar el FG. Es importante saber, que tiene una relación exponencial con el FG; pequeñas variaciones en el rango bajo traducen grandes cambios en el FG, mientras que mayores cambios en el rango alto no reflejan necesariamente grandes cambios en el FG. Por el contrario, la cistatina C se reabsorbe completamente en el túbulo renal, sufriendo una completa degradación, por lo que ha demostrado ser más preciso en la estimación del FG que la creatinina.

Existen numerosas fórmulas para estimar el FG, las cuales se basan principalmente en el uso de la creatinina. La fórmula Cockcroft - Gault tiene la peor precisión, mientras que la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) tiene la mejor.

Función tubular

Es muy difícil calcular o determinar la función tubular, de hecho, actualmente no hay consenso sobre cuál es la mejor forma de hacerlo. El marcador más estudiado es el neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), que se filtra libremente por el glomérulo, que se puede medir tanto a nivel plasmático como urinario y que aumenta en situaciones de daño renal agudo. El consenso actual es que el uso clínico de estos biomarcadores no ofrece ningún valor incremental.

Marcadores urinarios

Son numerosos los biomarcadores que se pueden medir a nivel urinario: marcadores de función glomerular (p. ej., creatinina urinaria), integridad podocitos (albuminuria), marcadores urinarios de función tubular y daño tubular (p. ej., marcadores de lesión tubular, sedimento urinario, análisis, electrolitos urinarios).

Cada vez hay más interés en la medición de las concentraciones urinarias de electrolitos, por la información que aporta en pacientes con IC. En esta línea la evaluación de la respuesta diurética (eficiencia diurética) es de especial utilidad por la información pronóstica que aporta, así, la presencia de una buena respuesta diurética se asocia con mejores eventos.

Imagen renal

La ecografía Doppler renal es una prueba emergente que puede tener un rol importante en los pacientes con IC y disfunción renal. El aumento de la presión venosa central tiene un impacto mayor en el deterioro del FG que la reducción del gasto cardiaco. Por ello, la evaluación de la congestión renal mediante el empleo de Doppler renal permite analizar el flujo venoso y distinguir diferentes patrones de congestión que se relacionan con peores eventos durante el seguimiento.

Dr. Pedro Caravaca: "El deterioro del FG es un potente predictor de mortalidad, siendo superior a otros factores establecidos, tales como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo o la clase funcional" #BlogSEC Tuitéalo

Recomendaciones de las guías de práctica clínica sobre la evaluación de la función renal en pacientes con IC

  • Evaluación de la función renal (Cr, urea, FG) en todo paciente con diagnóstico de IC (clase I, nivel C).
  • Se recomienda el uso de la fórmula CKD-EPI para estimar el FG, frente a otras fórmulas (clase I, nivel B).
  • En pacientes seleccionados, en los que la medición del FG puede ser menos preciso con el empleo de la Cr (caquexia), puede considerarse la medición directa de la cistatina C y/o el uso de fórmulas basadas en la cistatina C (con o sin creatinina).
  • Dada la alta prevalencia de ERC y albuminuria en IC, se puede considerar el despistaje de proteinuria/albuminuria usando muestra de orina matutina, especialmente indicado en pacientes con miocardiopatías específicas (amiloidosis, enfermedad de Fabry).
  • El análisis del sedimento urinario se podría considerar en enfermedades sistémicas con enfermedad simultánea cardiaca y renal (lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, esclerosis sistémica).

Referencia

Evaluation of kidney function throughout the heart failure trajectory - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology

  • Mullens W, Damman K, Testani JM, et al.
  • Eur J Heart Fail. 2020;10.1002/ejhf.1697. doi:10.1002/ejhf.1697.

Más información

Evaluación de la función renal durante la evolución de la IC (y II)

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