La definición universal de infarto de miocardio (IM) introdujo el término IM2 a la presencia de lesión miocárdica isquémica en ausencia de complicación de una placa ateromatosa y en relación con un desequilibrio en el aporte-demanda de oxígeno. A pesar de su alta frecuencia en la práctica clínica, debido a la gran variedad de condiciones clínicas asociadas, su incidencia poblacional, evolución y pronóstico a largo plazo, no está bien caracterizada.
De manera prospectiva, se reclutaron los residentes del condado de Olmsted (Minnesota, Estados Unidos), que experimentaron un evento con troponina cardiaca T (TnT) por encima del percentil 99 (≥ 0,01 ng/ml) entre 2003 y 2012. De manera retrospectiva, los eventos se clasificaron en infarto de miocardio tipo 1 (IM1) si tenía etiología aterotrombótica o IM2 (daño miocárdico) usando la definición universal. Se estudió la mortalidad a largo plazo cardiovascular y por todas las causas, así como la recurrencia de IM. A posteriori, los IM2 fueron clasificados según el factor desencadenante.
Un total de 5.460 pacientes tenían al menos un valor de TnT ≥ 0,01 ng/ml, de los cuales 1.365 fueron clasificados como IM1 (edad 68,5 ±14,8 años, 63% varones) y 1.054 como IM2 (edad 73,7 ± 15,8 años, 46% varones). La incidencia anual de IM1 disminuyó marcadamente de 202 a 84 por 100.000 habitantes entre 2003 y 2012 (p < 0,001), mientras la incidencia de IM2 disminuyó de 130 a 78 por 100.000 personas (p = 0,02). Los pacientes con IM2 presentaban mayor mortalidad por cualquier causa tras ajustar por edad y sexo, siendo esto a expensas de mayor mortalidad precoz y de causa no cardiovascular, ya que la proporción de mortalidad cardiovascular fue similar en ambos tipos (hazard ratio [HR] 0,8; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,7-1,0; p = 0,11). La subclasificación de IM2 por etiología demostró un pronóstico más favorable cuando el principal factor desencadenante era arritmia o estado posoperatorio, comparado con hipotensión, anemia o hipoxia. Tras un IM2, la recurrencia de IM más frecuente fue el IM2, con baja incidencia de IM1 (estimación 9,7% y 1,7% a 5 años).
Los autores concluyen que en la comunidad a estudio, durante la década de seguimiento se ha demostrado una evolución en los tipos de IM, siendo actualmente la incidencia de IM2 similar a la de IM1. La mortalidad es mayor tras el IM2 en relación con la mortalidad precoz y causas no cardiovasculares, afectando además el factor desencadenante a esta supervivencia a largo plazo. Estos hallazgos destacan la carga asistencial en la atención médica del IM2 y proporciona puntos de referencia para el diseño de nuevos ensayos clínicos.
Comentario
Dentro de los principales hallazgos de este primer estudio comunitario sobre IM2 está la evolución temporal de tipo de IM, siendo la incidencia contemporánea similar al IM1. Mientras se recoge una marcada reducción de la incidencia de IM1 en la década estudiada, esta reducción solo es modesta en el IM2 y asimila la incidencia en la comunidad ajustada a la edad a 60/100.000. Aún no está claro si la mejoría en el estilo de vida y la prevención primaria de esta comunidad, que han contribuido a la disminución de la incidencia de IM1, también subyacen en la moderada disminución de los IM2 a través de mecanismos como la reducción de carga aterosclerótica o mejor tolerancia miocárdica a la discordancia aporte-demanda.
Los pacientes con IM2 eran mayores y con mayor probabilidad de sexo femenino, presentando mayor incidencia también de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal, y siendo menor entre ellos el pico y delta de TnT. Durante un seguimiento medio de 5,5 años (rango intercuartílico [IQR] 3,1-7,9) hubo 638 (46%) muertes en el grupo IM1 y 766 (73%) en el grupo IM2. Tras ajustar por edad y sexo, la mortalidad por todas las causas fue significativamente mayor tras el IM2 que tras el IM1 (52% frente al 31% a 5 años; HR 2,3; p < 0,001); sin embargo, la mortalidad cardiovascular fue similar en ambos grupos (HR 1,1; p = 0,2). Tras el IM2 la mortalidad fue mayor en los primeros 3 meses y el pico de TnT fue asociado al riesgo de mortalidad a 1 año. Estos resultados son consistentes con estudios previos realizados en otras cohortes y apoyan su relación con la enfermedad primaria.
Un aspecto novedoso de este estudio es la demostración del pronóstico de IM2 en relación al mecanismo desencadenante. Estos factores pueden ser transitorios y reversibles, como las arritmias o el periodo posoperatorio, asociándose a un pronóstico favorable, mientras que otros como la hipoxia se asocian a una población más enferma basalmente y conlleva un pronóstico adverso. Además, pacientes con múltiples factores desencadenantes tuvieron peor supervivencia frente a aquellos con un único desencadenante (HR 1,39; p < 0,001).
El alto riesgo descrito de recurrentes episodios de IM2 puede reflejar anomalías en la reserva del flujo coronario o en la función microvascular, fundamentando la intolerancia al aumento de la demanda miocárdica. Está hipótesis se refuerza con la alta prevalencia de mujeres y factores de riesgo de enfermedad microvascular en este grupo, aunque es meramente especulativa.
Dentro de las limitaciones del estudio encontramos que los resultados no se pueden generalizar entre diferentes razas o etnias. Además, respecto a la incidencia, existe dificultad en la definición de los tipos de IM en relación con la ausencia de angiografía en algunos pacientes o infradetección en los pacientes críticos o sépticos, lo que conllevaría un aumento de la incidencia de IM. Esto mismo podríamos esperar con las nuevas determinaciones de troponinas de alta sensibilidad no utilizadas en este estudio.
Referencia
Incidence, trends and outcomes of type 2 Myocardial Infarction in a community cohort
- Claire E. Raphael, Veronique L, Roger, Yder Sandoval, Mandeep Singh, Malcolm Bell, Amir Lerman, Charanjit S. Rihal, Bernard J. Gersh, Bradley Lewis, Ryan J. Lennon, Allan S. Jaffe and Rajiv Gulati.
- Circulation. 2020;141:454-463.
