El presente estudio analiza los resultados de los ensayos clínicos RALES (espirinolactona) y EMPHASIS (eplerenona), a fin de estudiar la hipotensión producida por los antagonistas de receptores de mineralocorticoides (ARM) en pacientes de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida.
El ensayo RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que seleccionó pacientes en clase funcional III y IV de la New York Heart Association (NYHA) que tenían FEVI < 35 % y estudió su mortalidad. Por su parte, el ensayo EMPHASIS (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure) fue igualmente un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que siguió pacientes en NYHA II con FEVI < 35 %, estudiando su morbimortalidad.
Ninguno de estos dos ensayos tuvo como criterio de exclusión la presión arterial baja. El 16% tenían una presión sistólica por debajo de 105 mmHg.
Para que el presente análisis contuviera un número suficiente de pacientes y eventos, con todo el espectro de NYHA posible, se estudiaron las bases de datos de ambos. Se tuvo en cuenta el compuesto de mortalidad y hospitalización cardiovascular, así como el descenso de presión arterial, la elevación de potasio sérico por encima de 5,5 mmol/l o la elevación de creatinina seria por encima de 2,5 mg/dl. Se observó la discontinuación del fármaco por cualquier razón excepto el fallecimiento.
De los 4.396 pacientes incluidos, 2.214 recibieron placebo y 2.182 fármaco. El fármaco disminuyó la presión arterial sistólica en el primer mes 1,9 mmHg más que el placebo de forma significativa (intervalo de confianza al 95% [IC 95%]: 0,9-2,9; p < 0,001). A los 6 meses, el grupo de fármacos disminuyó la presión arterial sistólica 2,6 mmHg más que el placebo (IC 95%: 1,5-3,6; p < 0,001). A los 9 meses, la diferencia fue 1,8 mmHg (IC 95%: 0,7-2,8; p = 0,002).
El tratamiento con ARM redujo el compuesto de muerte cardiovascular e ingreso por insuficiencia cardiaca, siendo consistente para todo el espectro de presión arterial.
La hipotensión fue infrecuente y similar en los grupos de fármaco y placebo (4,6% frente al 3,9%; p = 0,25). La elevación de creatinina (4,5% frente al 2,9%; p = 0,006) y de potasio (13,2% frente al 6,0%; p < 0,001) fue más pronunciada en el grupo de fármaco.
En total, 876 pacientes abandonaron el estudio sin diferencias en ambos grupos (441 en el grupo de placebo frente a 435 en el de ARM; p = 0,99%).
La conclusión a este estudio es que aunque existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a disminución de presión arterial de ARM con respecto a placebo, estas diferencias son clínicamente poco relevantes.
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Comentario
Multitud de estudios han demostrado la eficacia de los ARM como fármacos modificadores del pronóstico de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. Pese a la gran cantidad de literatura científica disponible y su subsiguiente trascendencia a guías de práctica clínica, estos fármacos se encuentran infrautilizados en práctica clínica real.
Esto probablemente se debe al temor del clínico a la hiperpotasemia y a la hipotensión. Si bien el temor a la primera parece justificado, a la luz del presente estudio, la segunda no debería ser una limitación a la hora de iniciar estos fármacos de beneficio demostrado.
Los hallazgos del reciente ensayo PATHWAY-2 han reforzado la percepción de que los ARM son antihipertensivos eficaces: en el mismo informan una reducción de la presión arterial sistólica de un 8,7 mmHg, encontrándose por delante de los fármacos considerados de 4º línea de tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) como son el bisoprolol o la doxazosina. El estudio PATHWAY-2 estaba orientado al tratamiento de la hipertensión arterial y por ello, en su reclutamiento de pacientes estaban muy representados aquellos con presiones arteriales muy elevadas o refractarias al tratamiento. Es posible que las diferencias encontradas sean debidas al mayor efecto en población con presión arterial más elevada.
Las limitaciones son las de una revisión de datos retrospectiva, de estudios que no tenían previsto este análisis. Además, el empleo de betabloqueantes no fue igual en ambos grupos.
Referencia
- Serenelli M, Jackson A, Dewan P, Jhund PS, Petrie MC, Rossignol P, Campo G, Pitt B, Zannad F, Ferreira JP, McMurray JJV.
- J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 1;8(3):188-198.
