El uso generalizado de dispositivos electrónicos implantables cardiacos y monitores portátiles (wearables) ha llevado a la detección de fibrilación auricular subclínica en una proporción significativa de pacientes. Existe evidencia de que estas arritmias asintomáticas están asociadas con un mayor riesgo de ictus. Por lo tanto, la detección de la fibrilación auricular subclínica puede ofrecer una oportunidad para reducir el riesgo de ictus. Sin embargo, se desconoce si la anticoagulación a largo plazo está justificada y en qué poblaciones.
Esta declaración científica de la American Heart Association (AHA) explora los datos existentes sobre la prevalencia, la importancia clínica y el manejo de la fibrilación auricular subclínica e identifica las brechas actuales en el conocimiento y las áreas de controversia y consenso.
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Nuevas perspectivas en el manejo de la fibrilación auricular
Comentario
Aunque el manejo de la fibrilación auricular (FA) subclínica (conocida en inglés como SCAF por subclinical atrial fibrillation) es un desafío, reconocerlo puede ofrecer una oportunidad para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Cada año 16,9 millones de personas en todo el mundo tienen un ictus, cuya causa permanece sin explicación en 20% a 40% de los casos. Entre estos ictus inexplicables, del 10% al 30% pueden ser causados por la FA que ha eludido la detección. Un mejor reconocimiento y comprensión de SCAF podría ayudarnos a determinar enfoques de detección y tratamiento efectivos y podría prevenir muchos accidentes cerebrovasculares.
Este documento toca temas de gran interés que hacen interesante su lectura, destacaré algunos puntos principales que no sustituyen su atenta lectura:
- Aunque los dispositivos para uso de los consumidores prometen la detección de FA fuera de los entornos médicos tradicionales, la capacidad de acción de estas detecciones de FA es incierta y las mejores prácticas para el manejo, interpretación y tratamiento de pacientes sobre la base de dichos datos aún no se han establecido.
- El descubrimiento de SCAF con dispositivos electrónicos implantables cardiacos y monitores portátiles (wearables) es común, especialmente en poblaciones que se sabe que tienen un mayor riesgo de ictus (o ictus recurrente). Aunque la detección de SCAF brinda la oportunidad de reducir el riesgo de ictus embólico, se deben considerar varios factores antes de que el paciente esté expuesto a los riesgos de la anticoagulación a largo plazo.
- La precisión de la detección de SCAF debe confirmarse mediante una revisión de electrogramas del dispositivo para excluir falsos positivos.
- El episodio continuo más largo y la carga diaria más alta deben cuantificarse porque el riesgo de ictus aumenta con duraciones más largas y mayor carga general de SCAF, particularmente aquellas que duran más de 24 horas.
- Los médicos deben evaluar los factores de riesgo de ictus tradicionales como la edad, la diabetes mellitus, la hipertensión y la insuficiencia cardiaca.
- Se desconoce la combinación precisa de la duración/carga de SCAF y los factores de riesgo del paciente que justificarían la anticoagulación a largo plazo, y la variación de la práctica actual refleja esta incertidumbre. Según la evidencia actual, incompleta, parece razonable diferir la anticoagulación para pacientes sin factores de riesgo de ictus o aquellos que tienen AHRE (del inglés atrial high-rate episodes [episodios de alta frecuencia auricular]), muy breves, pero considerar la anticoagulación para episodios más largos en pacientes con ictus, accidente isquémico transitorio (AIT) u otros factores de riesgo de ictus. Sin embargo, el umbral exacto sigue siendo controvertido, especialmente porque los factores de riesgo de ictus también están asociados con el riesgo de sangrado.
- En el documento se anticipa que existen dos estudios en curso, ARTESiA y NOAH, los cuales ayudarán a aclarar la relevancia clínica de SCAF y a guiar las decisiones terapéuticas en los pacientes con episodios de menor duración.
Referencia
- Peter A. Noseworthy, Elizabeth S. Kaufman, Lin Y. Chen, Mina K. Chung, Mitchell S.V. Elkind, José A. Joglar, Miguel A. Leal, Pamela J. McCabe, Sean D. Pokorney, Xiaoxi Yao, en representación del American Heart Association Council on Clinical Cardiology Electrocardiography and Arrhythmias Committee; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Stroke Council.
- Circulation. 2019;140:e944–e963.
