A falta de artículos originales y estudios aleatorizados hasta el momento dada la reciente aparición de la infección por SARS-CoV-2, la European Society of Cardiology (ESC) ha publicado una revisión, en el formato viewpoint, que repasa los datos disponibles en la literatura sobre la afectación cardiovascular en la infección por COVID-19 y que trataremos de resumir y comentar a continuación.
«El reciente brote de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) representa un desafío adicional en la batalla contra los brotes de nuevas infecciones por virus y ha sido declarado una emergencia de salud pública a nivel internacional. Se ha aprendido mucho en el curso de epidemias anteriores, incluido el síndrome respiratorio agudo severo (SARS), el síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS) y la gripe H1N1, y ahora se conoce que su repercusión sobre la salud en general puede estar subestimada, con manifestaciones extrapulmonares frecuentes. Las complicaciones cardiovasculares agudas y crónicas de la neumonía son comunes y son el resultado de diversos mecanismos, incluida la isquemia relativa, la inflamación sistémica y el daño mediado por patógenos. Sin embargo, solo hay escasos datos publicados sobre presentaciones cardiovasculares a raíz de epidemias virales. El brote actual de COVID-19 enfatiza la necesidad de una mayor conciencia de las implicaciones cardiovasculares inmediatas y a largo plazo de la infección viral y la brecha significativa en el conocimiento que la investigación futura deberá abordar».
Comentario
De la revisión publicada en el European Heart Journal, de carácter eminentemente pragmático, como no podía ser de otra forma en el escenario en que nos encontramos, es importante destacar los siguientes puntos:
- En las últimas dos décadas, hemos vivido tres epidemias de virus respiratorios que han causado una mortalidad significativa, además del consiguiente impacto económico. El brote de SARS en 2002 provocó 916 muertes entre más de 8.000 pacientes en 29 países, seguido por la aparición del MERS en 2012 (800 muertes en 2.254 pacientes de 27 países), y la pandemia de H1N1 en 2009, donde se confirmaron 18.500 fallecidos. La experiencia adquirida en el manejo y tratamiento de estos pacientes supone la mayor fuente de datos hasta el momento para el enfoque terapéutico inicial de los pacientes con COVID-19. Aunque el SARS-CoV2 parece tener mayor contagiosidad y menor mortalidad que el SARS y MERS, persisten muchas incertidumbres sobre su epidemiología, evolución y terapéutica.
- La infección respiratoria por SARS-CoV-2 y sus potenciales complicaciones requieren un manejo interdisciplinar. Las complicaciones cardiovasculares en epidemias previas de influenza y coronavirus, con sus diversas presentaciones clínicas incluyendo la miocarditis, el infarto agudo de miocardio y la agudización de insuficiencia cardiaca, contribuyen significativamente a la mortalidad. Los primeros datos disponibles sobre la infección por COVID-19 sugieren que el 50% de los pacientes hospitalizados tienen una patología crónica, el 40% enfermedad cardiovascular o cerebrovascular. En una cohorte de 138 pacientes hospitalizados en Wuhan, China (Wang et al.), en los que la mayoría requirieron tratamiento en intensivos, se documentó lesión cardiaca aguda en el 7,2%, shock en el 8,7% y arritmias en el 16,7%.
- La gravedad del síndrome respiratorio y el riesgo de resultados adversos aumenta en pacientes con cardiopatía previa. Es común la hipotensión, taquicardia, bradicardia, arritmias o incluso muerte súbita. Los cambios electrocardiográficos y la elevación de troponinas pueden indicar miocarditis subyacente. La presencia en ecocardiografía de disfunción sistólica y fracción de eyección reducida se asocia con mayor probabilidad de necesidad de ventilación mecánica.
- La enfermedad cardiovascular crónica podría inestabilizarse en el contexto de la infección vírica como consecuencia del disbalance que produce la infección aumentando la demanda metabólica y la reduciendo la reserva cardiaca. Parece existir mayor riesgo de ruptura de la placa y trombosis en los pacientes con enfermedad coronaria, secundaria a la inflamación sistémica inducida por el virus y a los efectos procoagulantes de esta, por lo que se recomienda considerar el uso riguroso de agentes estabilizadores de placa y tratamiento antiagregante en aquellos con antecedentes de intervención coronaria.
- El SARS-CoV se une a las células que expresan determinados receptores virales, particularmente la enzima conversor de la angiotensina-2 (ECA2). La regulación a la baja de las vías de la ECA2 miocárdicas y pulmonares observada en modelos murinos, contribuye a la inflamación miocárdica, el edema pulmonar y la insuficiencia respiratoria.
- El aumento de la actividad inflamatoria sistémica y procoagulante puede persistir tiempo después de la resolución de la infección respiratoria. Los efectos clínicos de la neumonía se han relacionado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años, y el uso de corticoesteroides podría aumentar la posibilidad de eventos cardiovasculares. Sin embargo, los datos de seguimiento a largo plazo de los superviviente de las epidemias de virus respiratorios son escasos, y el pronóstico a largo plazo puede depender de las manifestaciones extrapulmonares.
A falta de posteriores estudios que arrojen mayor evidencia, sirvan estas pinceladas sobre los escasos datos publicados, para introducir el tema en este foro, a fin de conocer las potenciales complicaciones cardiovasculares de esta nueva enfermedad que nos toca enfrentar, para ser capaces de ofrecer la mejor asistencia posible a nuestros pacientes. El American College of Cardiology (ACC) acaba de publicar un documento con las primeras consideraciones en el manejo de las complicaciones cardiovasculares de la infección por COVID-19 y esperamos que la comunidad científica internacional recoja y analice nuevos datos que nos permitan actuar con mayor evidencia clínica.
Referencia
Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and long-term implications
- Tian-Yuan Xiong, Simon Redwood, Bernard Prendergast, Mao Chen.
- European Heart Journal 2020, published ahead of print 18 Marzo doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa231.
