En el momento actual la pandemia por coronavirus es nuestra prioridad absoluta. La atención a los pacientes ha hecho que todos los profesionales tengamos que estar al día de la información disponible. JAMA publica una revisión sensacional de los posibles problemas cardiovasculares que pueden producir los coronavirus y que resumo en este post.

Antecedentes: los primeros encuentros con los coronavirus

• Los coronavirus son toda una familia de virus que recibe su nombre de su estructura, ya que tienen una proteína de superficie que causa prominencias o espinas que recuerdan a una corona en la imagen del microscopio electrónico.
• Hay cuatro tipos de coronavirus (HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-OC43 y HCoV-HKU1) que en realidad son viejos conocidos, ya que son endémicos en la especie humana. Son causa frecuente de infecciones respiratorias leves debido a que suponen aproximadamente un 15-30% de todos los cuadros catarrales.
• En 2003 se produjo la primera epidemia grave por coronavirus conocida como SARS por el acrónimo inglés de Severe Acute Respiratory Syndrome. El brote afectó a 8.096 pacientes en 29 países, con 774 (10%) fallecidos por neumonía grave. Todavía hoy no existe vacuna ni tratamiento antiviral efectivo. Los principales factores asociados con la mortalidad fueron la edad mayor de 60 años y la presencia de patología de base como diabetes, cáncer, enfermedad cardiovascular o pulmonar.
• La infección por SARS podría haber estado asociada con complicaciones cardiovasculares, aunque la evidencia no es muy clara ya que solo se tienen datos derivados de series de casos. No parece haber sido causa de síndrome coronario agudo o de disfunción ventricular. El síntoma más frecuente fue la taquicardia, y otras manifestaciones descritas fueron la hipertensión y la bradicardia, generalmente autolimitadas y no muy importantes.
• El siguiente brote epidémico fue el MERS (Middle East Respiratory Syndrome) que apareció en Arabia Saudí en 2012. Se han reportado 2.494 casos confirmados con 858 fallecidos, lo que supone una tasa de mortalidad de 34%. Los factores asociados con la mortalidad fueron edad, sexo masculino, enfermedad cardiaca, renal o pulmonar de base, hipertensión o cáncer.

El nuevo coronavirus: Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) y COVID-19

• El 31 de diciembre de 2019 se comunicaron varios brotes de neumonía de causa desconocida que compartían el antecedente epidemiológico de cercanía a un mercado de marisco y animales vivos en la ciudad china de Wuhan. El 9 de enero de 2020 se identificó como causante a un nuevo coronavirus, que recibiría el nombre de SARS-CoV-2. La enfermedad quedó oficialmente bautizada como COVID-19.
• La infección por SARS-CoV-2 causa una enfermedad respiratoria grave similar al brote previo por SARS-CoV de 2003. La transmisión parece ser fundamentalmente de persona a persona con contacto cercano a través de gotitas respiratorias, con un periodo de incubación promedio de 5,1 días (y un rango de 2-14 días). Hay trabajos que han encontrado el virus en heces, pero no está claro que exista transmisión fecal-oral.
• El valor estimado de R0 (número reproductivo básico) para el virus, que corresponde al numero promedio de personas a las que cada infectado transmite la infección está entre 2 y 3. En comparación, el R0 de la gripe estacional está alrededor de 1,3.
• En marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud comunicó una tasa de mortalidad global del 3,4%. Este valor es controvertido porque en el cálculo (que sería número de fallecidos entre número de infectados) ni se conoce bien el numerador (existen métodos diferentes para hacer el recuento de fallecidos) ni el denominador (en realidad no se sabe cuántos infectados hay porque un gran porcentaje de los casos son asintomáticos). 
• Los síntomas principales de COVID-19 son fiebre, tos y dificultad para respirar. Otros síntomas menos comunes son mialgias, anorexia, malestar, dolor de garganta, congestión nasal y dolor de cabeza. 
• La carga viral es similar en pacientes sintomáticos y asintomáticos, lo que indica que puede haber transmisión del virus por pacientes asintomáticos o paucisintomáticos. Las cargas virales más altas se detectan de forma precoz tras el inicio de los síntomas.
• El diagnóstico se realiza básicamente con la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras tomadas de tracto respiratorio superior o inferior. La tomografía computarizada (TC) muestra alteraciones en hasta el 85% de los pacientes, con infiltrados en vidrio deslustrado bilaterales subpleurales periféricos. 
• Los informes preliminares con los datos de los pacientes en China mostraron que la mortalidad estaba claramente asociada a la edad, con una mayor tasa en mayores de 85 años (10-27%), seguidas de pacientes entre 65-84 (3% al 11%), de pacientes entre 55 y 64 años (1 al 3%) y personas de 20-54 años (< 1%). Sin embargo, las hospitalizaciones y los ingresos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) no siguen este patrón y un 20 de los hospitalizados son jóvenes de 20-44 años.

Relación entre las comorbilidades y la neumonía COVID-19

• En una gran serie de 44.672 pacientes con COVID-19 de China un 4,2% de los pacientes tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular de base. En estos pacientes se agrupó un 22,7% de todos los casos fatales. La mortalidad en pacientes con hipertensión fue el 6%, en pacientes con diabetes el 7,3% y en pacientes con enfermedad respiratoria crónica el 6,3%.
• En series más pequeñas se ha comprobado que entre pacientes ingresados con COVID-19 el porcentaje de pacientes con antecedentes cardiovasculares llega hasta el 40%, incluyendo enfermedad cardiovascular (15%), hipertensión (15%) y diabetes (20%).
• En otro estudio con 52 pacientes en estado crítico ingresados en la UCI, la tasa de comorbilidades era significativamente menor en supervivientes (20%) que en no supervivientes (53%). La mayoría de los pacientes en situación crítica tenían signos de afectación orgánica, incluyendo distrés respiratorio (67%), insuficiencia renal (29%), disfunción hepática (29%) y daño cardiaco (demostrado por elevación de troponina ultrasensible) en 23% de los pacientes.
• En otra serie de 191 pacientes con 54 fallecidos los casos fatales tenían una proporción significativamente mayor de comorbilidades incluyendo hipertensión (48% frente al 23%), diabetes (31% frente al 14%) y enfermedad coronaria (24% frente al 1%). La troponina ultrasensible y varios marcadores de inflamación incluyendo interleucina 6 y ferritina estaban más elevados en no supervivientes.

Importancia de la miocarditis en la COVID-19

• El virus SARS-CoV-2 puede afectar al miocardio y producir miocarditis. Se han publicado casos esporádicos de autopsia que han mostrado infiltración del miocardio por células inflamatorias mononucleares.
• En un estudio de 416 pacientes hospitalizados por COVID-19 aproximadamente un 20% tenían daño cardiaco definido por elevación de la troponina ultrasensible. Estos pacientes eran más mayores, tenían más comorbilidades y tenían cifras más altas de leucocitos, proteína C reactiva y procalcitonina. Los pacientes con elevación de troponina tenían una proporción mucho mayor de distrés respiratorio (58,5% frente al 14,7%) y una mortalidad más elevada (51,2% frente al 4,5%).
• En otro trabajo con 187 pacientes hospitalizados por COVID-19 y 43 fallecimientos, un 35% de los pacientes tenía antecedentes cardiovasculares y un 28% tenía evidencia de daño cardiaco por elevación de troponina T. La mortalidad fue mayor en pacientes con troponina elevada (59,6% frente al 8,9%). Los pacientes con troponina elevada tenían mayor edad, mayor incidencia de comorbilidades, mayor elevación de marcadores inflamatorios y mayor incidencia de complicaciones graves como distrés respiratorio, arritmias graves o coagulopatía. La combinación de historia cardiovascular y elevación de troponina definió al grupo con mayor mortalidad de toda la serie. En este grupo la toma previa de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o de antagonistas de receptores de angiotensina II no se asoció con la mortalidad de los pacientes.

.@josejgdnews: "Según un estudio, hasta un 20% de los pacientes ingresados por COVID-19 tiene daño cardiaco demostrable por elevación de troponina ultrasensible" #BlogSEC Tuitéalo

Implicaciones para la práctica clínica

Las infecciones virales son cuadros bien conocidos que pueden ser la causa de síndromes coronarios agudos, arritmias o de la aparición o empeoramiento de episodios de insuficiencia cardiaca. El nuevo coronavirus SARS-CoV-2 es también una nueva causa de problemas cardiovasculares.

La evidencia disponible indica que la edad mayor de 60 años, el sexo masculino y la presencia de comorbilidades son los principales factores asociados a la gravedad del cuadro por COVID-19 y a la mortalidad. La presencia de daño cardiaco, definido por elevación de los niveles de troponina, miocarditis y distrés respiratorio, son otros factores independientes asociados de forma importante con la mortalidad.

.@josejgdnews: "La elevación de troponina en pacientes ingresados por COVID-19 se asocia con un cuadro más grave, y un aumento del riesgo de distrés respiratorio y de mortalidad" #BlogSEC Tuitéalo

Hasta el momento en el que tengamos una vacuna o un tratamiento específico para el virus, el manejo de la enfermedad por COVID-19 es el tratamiento de soporte y el manejo de las complicaciones, que en el caso de las complicaciones cardiovasculares es el recomendado por las guías de práctica clínica. El SARS-CoV-2 utiliza el enzima conversor de la angiotensina 2 como receptor para entrar en las células del huésped. Existe mucho interés en conocer si la manipulación de esta vía metabólica puede influir en el desarrollo de la infección y de la enfermedad. Sin embargo, no hay ningún dato que haya mostrado que los IECA, los bloqueadores del receptor de la angiotensina o los antagonistas del eje renina angiotensina aldosterona se asocien a ningún beneficio o riesgo. Por esta razón la Sociedad Española de Cardiología y las principales sociedades científicas recomiendan que los pacientes que necesiten este tipo de tratamiento deben seguir tomándolo, según indican las guías de práctica clínica.

Referencia

Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System: A Review

• Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, Vardeny O.
• JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1286. (Epub ahead of print)