El objetivo de este estudio fue determinar si una estrategia de protección activa de la rama lateral (P-RL) es superior a la estrategia convencional para disminuir la oclusión de la rama lateral (RL) en el tratamiento de lesiones bifurcadas de alto riesgo.
Una predicción precisa de la oclusión de la RL tras implante de stent en la rama principal seguida del uso de estrategias específicas para prevenir la oclusión podría ser beneficiosa para el intervencionismo sobre bifurcaciones.
Se aleatorización pacientes con lesiones bifurcadas de alto riesgo (determinadas por el score V-RESOLVE (Visual Estimation for Risk Prediction of Side Branch Occlusion in Coronary Bifurcation Intervention) a un grupo de P-RL activa (estrategia electiva de dos stents para RL grandes y técnica de balón enjaulado para RL pequeñas) o a un grupo de estrategia convencional (stent provisional para RL grandes y técnica de guía enjaulada para RL pequeñas) en una proporción 1:1 estratificada por el tamaño de la RL. El objetivo primario fue la oclusión de la RL, definida por una evaluación por un laboratorio central de disminución o ausencia de flujo TIMI en la rama lateral inmediatamente después de la aposición completa del stent al vaso principal.
Un total de 335 pacientes en 16 centros fueron aleatorizados al grupo P-RL (n = 168) y al grupo convencional (n = 167). Los pacientes en el grupo de P-RL frente a la estrategia convencional presentaron una menor proporción de oclusión de la RL (7,7% [13 de 168] frente al 18,0% [30 de 167]; diferencia de riesgo: −9,1%, intervalo de confianza al 95%: −13,1% a −1,8%; p = 0,006), determinada principalmente por la diferencia en el subgrupo de RL pequeña (técnica de balón enjaulado frente a la técnica de guía enjaulada: 8,1% frente al 18,5%; p = 0,01).
Una estrategia activa de P-RL es superior a la estrategia convencional para la reducción de la oclusión de RL en el tratamiento de lesiones bifurcadas de alto riesgo.
Comentario
El intervencionismo sobre lesiones bifurcadas es un escenario complejo en la sala de hemodinámica. El tratamiento de estas lesiones suele estar determinado por el tipo de lesión y las características de la rama lateral, como grado de estenosis de la lesión ostial, angulación, diámetro o territorio irrigado determinando la elección del tratamiento con provisional stenting o una técnica de doble stent.
A pesar de ello, la oclusión de la rama lateral es una complicación relativamente frecuente y que requiere una actuación rápida para su manejo implicando consecuencias pronósticas. Anticiparse a esta complicación ayuda a un mejor manejo, utilizándose habitualmente una técnica de protección con guía en la rama lateral. La protección de la rama lateral con balón es una técnica que consiste en dejar un balón avanzado en la rama lateral y posteriormente se realiza el implante del stent en la rama principal; es menos utilizada pero ha demostrado ser sencilla y ofrecer buenos resultados. En caso de oclusión aguda, se puede dilatar el ostium rápidamente con el balón avanzado y recuperar flujo, permitiendo una estabilización angiográfica que permita planificar con tranquilidad el tratamiento de la rama lateral. Aunque se trata de una técnica interesante no se había demostrado su utilidad en un escenario real de pacientes.
En este estudio se aleatorizaron 335 pacientes con alto riesgo de oclusión de rama lateral, valorado por el score V-RESOLVE, a una estrategia de protección de rama lateral o convencional. En función del tamaño de la rama lateral (> 2,5 mm o 2-2,5 mm) la estrategia de protección fue técnica de doble stent en ramas grandes y protección con balón en ramas pequeñas, y la estrategia convencional fue provisional stenting para ramas grandes y protección con guía para ramas pequeñas.
Los resultados más destacados de este estudio fueron:
- La estrategia de protección de rama lateral presentó un menor riesgo de oclusión de rama lateral (7,7% frente al 18,0%).
- Esta disminución del riesgo estuvo determinada fundamentalmente por el subgrupo de rama lateral pequeña, en la que se utilizó la técnica de protección con balón frente a protección con guía.
Este estudio, además de apoyar el uso de una estrategia de protección activa de rama lateral, demuestra que la técnica de protección con balón es realizable y sencilla. Su uso puede levantar recelos por el hecho de tener un balón avanzado quedando el dispositivo entre la íntima y la plataforma del stent ya implantado en la rama principal, con el riesgo que pudiese suponer de atrapamiento, rotura o malposición del stent. Sin embargo, ninguna de estas complicaciones se describió en los pacientes sometidos a esta técnica.
Asimismo, la estrategia de protección activa demostró su superioridad fundamentalmente en ramas laterales pequeñas, lo que podría ser debido a
que la mayoría de pacientes incluidos en el estudio (81%) presentaban rama lateral pequeña y a que tanto la estrategia de protección activa como la convencional eran diferentes.
Se ha de remarcar que los pacientes incluidos presentaban un alto riesgo de oclusión de rama lateral, valorado por el score V-RESOLVE y que se excluyeron las bifurcaciones de tronco coronario izquierdo o aquellas de descendente anterior con rama lateral > 2,5 mm, además de los pacientes con infarto agudo de miocardio, por lo que los resultados deben interpretarse en esta población.
Por otro lado, la valoración de los resultados clínicos incluyó infarto periprocedimiento y eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) a un mes. En cuando al infarto periprocedimiento, no se encontraron diferencias significativas en ambas ramas según la definición de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) (con umbrales menos exigentes), pero sí según la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) o Academic Research Consortium-2 (ARC-2) (con umbrales más bajos), lo que puede interpretarse como que en el caso de producirse infarto periprocedimiento, este será de baja magnitud, con consecuentes proporciones similares de MACE a un mes.
Los resultados de este ensayo clínico, a pesar de sus limitaciones, apoyan utilizar una estrategia activa de protección de rama lateral en lesiones bifurcadas de alto riesgo y en concreto, ponen en valor la técnica de protección de rama con balón. Sin embargo, su utilidad clínica es dudosa y se habría de valorar cuidadosamente riesgo/beneficio/coste de su utilización.
Referencia
Active SB-P Versus Conventional Approach to the Protection of High-Risk Side Branches
- Kefei Dou, Dong Zhang, Hongwei Pan, Ning Guo, Lang Li, Yue Li, Qi Zhang, Bin Liu, Zhujun Shen, Bin Zhang, Jian Liu, Wei Han, Yang Wang, Yanyan Zhao, Yuejin Yang, Shaoliang Chen, Lihua Xie, Changdong Guan, Ajay J. Kirtane, Bo Xu, for the CIT-RESOLVE Investigators
- J Am Coll Cardiol Intv. 2020 May, 13 (9) 1112-1122.
