Se acaba de publicar en European Journal of Heart Failure un interesante artículo, en el que se ahonda en un aspecto frecuentemente olvidado en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) como es el de la función hepática. En estos pacientes es habitual encontrar un aumento de enzimas o marcadores hepáticos en diferentes contextos y con diferentes patrones, como ocurre en la IC descompensada o en los casos de shock cardiogénico o bajo gasto.
En este subanálisis del estudio PARADIGM-HF se analizó tanto la importancia de la función hepática (transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina) en el pronóstico de los pacientes con IC, como el impacto de sacubitrilo/valsartán (SV), analizando el combinado de muerte cardiovascular y hospitalización por IC. También se analizó la utilidad del MELD-XI score, que se usa para evaluar el pronóstico de los pacientes con enfermedad hepática.
Del total de pacientes del ensayo, 8.232 (98%) tenían disponibles los datos de función hepática. Durante la fase de screening, el 11,6% de los pacientes presentaban una elevación de la bilirrubina y el 9,2% la fosfatasa alcalina. Los pacientes con hiperbilirrubinemia tenían con más frecuencia fibrilación auricular y niveles elevados de péptidos natriuréticos. Asimismo, este grupo tomaba con más frecuencia antagonistas del receptor mineralocorticoide, digoxina y anticoagulantes.
Se observó que tanto la albúmina como la fosfatasa alcalina eran predictores de eventos, aunque el predictor más importante fue la bilirrubina (hazard ratio [HR] 1,10; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,04-1,15]. De igual forma, se constató la utilidad del MELD-XI score para evaluar el pronóstico de los pacientes con afectación hepática e IC. En el subanálisis del PARADIGM-HF, se comprobó que en el grupo de SV se normalizaban los parámetros hepáticos con mayor frecuencia que en el grupo de enalapril, lo que influía en el pronóstico. Además, la función hepática basal no influyó en los beneficios obtenidos por SV.
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Comentario
Interesante subanálisis del PARADIGM-HF en el que, además de demostrarse el beneficio de SV frente al estándar de enalapril, se identifican varios predictores de mortalidad que pueden ayudarnos al manejo de los pacientes en la práctica clínica. Así, parece fundamental conocer los niveles basales de transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina de nuestro paciente, ya que las variaciones en estos parámetros podrán interpretarse como un empeoramiento de la enfermedad, lo que, junto con otros parámetros, podrían llevar a optimizar el tratamiento o a considerar la posibilidad de una potencial congestión incipiente.
Lo difícil del análisis de la función hepática en la práctica clínica es la interpretación de los resultados analíticos en pacientes complejos, que con frecuencia suelen tener un cierto grado de disfunción hepática de causa multifactorial (problema hepático primario, secundario a fármacos, cierto grado de isquemia, deterioro funcional por edad, etc.). De ahí la importancia de los datos basales, como ocurre con el peso seco o con los péptidos natriuréticos, ya que lo relevante parece ser el empeoramiento de estos parámetros más que su propio valor inicial.
Por tanto, los indicadores de función hepática, pero sobre todo la bilirrubina, deben incorporarse definitivamente a los marcadores pronósticos de los pacientes de IC, tanto en la práctica clínica como en los scores pronósticos. Además, parece necesario conocer y reflejar en la historia clínica su valor en el momento del diagnóstico de la IC, así como tras alcanzar la euvolemia después de un episodio de descompensación.
Referencia
- Suzuki K, Claggett B, Minamisawa M, Packer M, Zile MR, Rouleau J, Swedberg K, Lefkowitz M, Shi V, McMurray JJV, Zucker SD, Solomon SD.
- Eur J Heart Fail. 2020 May 14. doi: 10.1002/ejhf.1853. [Epub ahead of print].
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