La valoración del riesgo de que un paciente tenga eventos cardiovasculares futuros se hace habitualmente con el estudio de sus factores de riesgo y la integración en diferentes scores clínicos. Los autores de este trabajo se plantaron valorar si la carga de placa no calcificada en el estudio de la tomografía computarizada (TC) de coronarias podría ser un predictor más útil.
Esta publicación es un subanálisis del estudio SCOT-HEART, un estudio que se diseñó para valorar la utilidad del uso de la TC de coronarias en pacientes estables con dolor torácico, en el que se analizó retrospectivamente la asociación entre la carga de placa blanda (calculada con un software específico como el porcentaje del volumen del vaso ocupado por placa) y el desarrollo en el seguimiento de infarto de miocardio.
Se analizaron los datos de 1.769 pacientes (56% hombres; edad 58 ± 10 años) con un seguimiento promedio de 4,7 años en el que aparecieron 41 infartos de miocardio. La carga de placa blanda se correlacionó de forma pobre con el score clínico de riesgo (r = 0,34; p < 0,001), y de forma muy intensa con la puntuación de calcio coronario y con la presencia de estenosis coronarias significativas. Tanto la carga de placa blanda como el score de calcio coronario o la presencia de enfermedad coronaria obstructiva fueron significativamente mayores en los pacientes que tuvieron eventos.
El análisis estadístico mostró que la carga de placa blanda fue el predictor más fuerte de la aparición de infarto de miocardio, con un riesgo relativo de 1,60 veces mayor cada vez que se duplica el resultado, independientemente del score clínico de riesgo, de la calcificación coronaria o de la presencia de lesiones obstructivas. Los pacientes con una carga de placa blanda superior al 4% tuvieron un riesgo 5 veces mayor de desarrollar un infarto de miocardio (relación de riesgos 4,65; intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 2,06-10,5; p < 0,001).
Comentario
La valoración del riesgo cardiovascular de los pacientes es uno de los problemas más frecuentes en la práctica diaria. La base es el estudio de los factores de riesgo, pero todos sabemos bien que su valor predictivo en un paciente concreto es limitado (“es difícil hacer predicciones, especialmente del futuro”) por lo que encontrar un método fiable, rápido y seguro de valoración del riesgo cardiovascular es uno de los campos de investigación clínica más interesantes.
Desde los años 90 se ha puesto mucho interés en el estudio del score de calcio de coronarias. Es una prueba sencilla, barata y que ha demostrado en una cantidad increíble de publicaciones que es un método muy robusto de valorar el riesgo cardiovascular, con una capacidad de predicción superior al el estudio de los factores de riesgo convencionales. Sin embargo, aunque hay datos interesantes que sugieren que el score de calcio podría ser una útil para guiar el uso de estatinas, en realidad no hay ningún trabajo clínico que haya demostrado que el uso del score calcio mejore el pronóstico de los pacientes. Por otra parte, existe la preocupación de que el uso en grandes segmentos de población de una prueba que usa radiaciones ionizantes pudiera ser la causa de la aparición de un número indeterminado de nuevos casos de cáncer. Por esta razón, el uso del score de calcio siempre ha recibido valoraciones muy tibias en las guías de práctica clínica y la prueba se realiza de forma muy infrecuente en la práctica clínica real.
En este trabajo los autores plantean una idea nueva que es la medición de la placa no calcificada. Esta medida es conceptualmente muy interesante. En teoría la placa calcificada sería placa “inactiva” pero su medición es útil porque permite estimar la carga de placa no calcificada, que sería la que tiene actividad metabólica y, por tanto, la causa de un síndrome coronario agudo. Están apareciendo trabajos que sugieren que con el software apropiado se puede medir de forma fiable y directa en el estudio de cardio TC la cantidad de placa no calcificada que el paciente tiene en sus coronarias. ¿Qué mejor forma de valorar su riesgo cardiovascular? Los datos de este estudio sugieren una idea potente y sencilla. Cuanta más placa blanda tiene un paciente en sus coronarias mayor es el riesgo de que presente un infarto. La placa blanda sería el principal predictor pronóstico, por encima del score clínico de riesgo, la presencia de placa calcificada o incluso por encima del grado de estenosis coronaria. Sin embargo, el método aún está en sus comienzos. La metodología tiene que mejorar, ya que el procesado con los programas actuales lleva aproximadamente media hora por caso. Y, sobre todo, la medida de la carga de placa blanda como herramienta útil en clínica tendrá que pasar por el camino de espinas como el que ha tenido que pasar el score de calcio en su validación y, sobre todo, demostrar que es capaz de guiar el manejo de los pacientes y mejorar su pronóstico.
Referencia
- Williams MC, Kwiecinski J, Doris M, McElhinney P, D'Souza MS, Cadet S, Adamson PD, Moss AJ, Alam S, Hunter A, Shah ASV, Mills NL, Pawade T, Wang C, Weir McCall J, Bonnici-Mallia M, Murrills C, Roditi G, van Beek EJR, Shaw LJ, Nicol ED, Berman DS, Slomka PJ, Newby DE, Dweck MR, Dey D.
- Circulation. 2020 May 5;141(18):1452-1462. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044720. Epub 2020 Mar 16.
