La disfunción coronaria microvascular (DCM) se define como una reserva de flujo disminuida. Se han descrito recientemente endotipos de DCM funcionales y estructurales, con resistencias microvasculares elevadas y normales, respectivamente. Este estudio determina el mecanismo de alteración del flujo en reposo y máximo en los endotipos de DCM.
Un total de 86 pacientes con angina, pero sin enfermedad coronaria obstructiva se sometieron a medición invasiva de presión y flujo coronarios en reposo, ejercicio y con hiperemia inducida por adenosina, y fueron clasificados como grupo de referencia o pacientes con DCM por un umbral de reserva de flujo de 2,5. Los endotipos funcionales o estructurales fueron clasificados por un umbral de resistencia microvascular con hiperemia de 2,5 mmHg/cm/s. La función endotelial se evaluó como la respuesta del flujo sanguíneo en antebrazo (FBF, por sus siglas en inglés) a acetilcolina, y la actividad de la sintetasa del óxido nítrico (NOS) se definió como el inverso de la reserva de FBF a N-monometil-L-arginina.
De un total de 86 paciente, 46 presentaron DCM (28 funcional y 18 estructural) y 40 pacientes conformaron el grupo de referencia. El flujo coronario en reposo (CBF) (24,6 ± 2,0 cm/s frente a 16,6 ± 3,9 cm/s frente a 15,1 ± 4,7 cm/s; p < 0,001) y la actividad NOS (2,27 ± 0,96 frente a 1,77 ± 0,59 frente a 1,30 ± 0,16; p < 0,001) fueron más altas en el grupo funcional comparado con el estructural y el de referencia. El grupo de DCM estructural presentó un menos aumento de FBF con acetilcolina que el funcional o el de referencia (2,1 ± 1,8 frente a 4,1 ± 1,7 frente a 4,5 ± 2,0; p < 0,001). Durante el ejercicio la demanda de oxígeno fue superior (producto frecuencia-presión: 22,157 ± 5,497 latidos/min/mmHg frente a 19,519 ± 4,653 latidos/min/mmHg frente a 17,530 ± 4,678 latidos/min/mmHg; p = 0,004), pero la reserva de flujo coronaria (CBF) fue menos en pacientes con DMC estructural comparada con el grupo funcional y de referencia.
La DCM funcional se caracteriza por un flujo en reposo elevado que se relaciona con una actividad NOS elevada. Los pacientes con DCM estructural presentan disfunción endotelial, que conlleva una disminución del pico de CBF y un aumento de demanda durante el ejercicio. El valor de una terapia guiada por la fisiopatología requiere más investigación.
Comentario
Es frecuente en la práctica clínica habitual encontrar pacientes con clínica de angina típico, pruebas de isquemia positivas y dudosas que son sometidos a coronariografía sin encontrarse patología obstructiva hasta en la mitad de los casos. Este fenotipo de pacientes es conocido desde el punto de vista clínico y habitualmente se ha achacado su sintomatología a una enfermedad coronaria microvascular. A pesar de que presentan un peor pronóstico y una disminución en la calidad de vida, no está generalizado la realización de un diagnóstico basado en pruebas complementarias y esta patología se suele manejar de forma empírica.
Dado que una gran proporción de pacientes con angina son sometidos a coronariografía invasiva, la valoración de la microcirculación y de la función endotelial tras descartar enfermedad coronaria obstructiva puede ser de gran utilidad. Así, la utilización de acetilcolina intracoronaria permite el diagnóstico de alteraciones endoteliales funcionales, tanto epicárdica como microvascular, y la medición del flujo de reserva coronario (CFR) y el índice de función microvascular (IMR) mediante sondas duales Doppler y de presión permiten evaluar alteraciones estructurales microvasculares. Este tipo de técnicas tiene una muy baja incidencia de complicaciones (< 1%) por lo que dado el beneficio que podría suponer parece adecuada su utilización.
Además del diagnóstico de DCM esta estrategia permite diferencias dos endotipos con diferente fisiopatología: el funcional, donde existe una alteración fundamentalmente de función endotelial, y el estructural, que supone una afectación difusa con disminución del calibre microvascular.
En este artículo se analizan 86 pacientes remitidos a coronariografía con ausencia de enfermedad coronaria obstructiva. Se evaluó la presión intracoronaria y la velocidad de flujo intracoronaria mediante sonda dual tanto en reposo como en ejercicio y con hiperemia inducida por adenosina. Así, si los pacientes presentaban una reserva de flujo coronario de < 2,5 fueron clasificados como disfunción coronaria microvascular y posteriormente se evaluó el endotipo de esta DCM: estructural, aquellos con resistencias microvasculares elevadas tras adenosina o funcional. Además de esto se midió la actividad de la NOS mediante la infusión de L-NMMA y adenosina y su acción sobre el flujo sanguíneo en el antebrazo.
Los resultados más destacables de este estudio fueron:
- Más de la mitad de los pacientes estudiados presentaron disfunción coronaria microvascular (46/86, 53%), de los cuales un 61% se clasificó como funcional y un 39% estructural.
- En el grupo de DCM funcional, el flujo coronario en reposo y la actividad NOS fue superior.
- Los pacientes con DMC estructural presentaban una menor respuesta a acetilcolina y el flujo coronario se redujo durante el ejercicio, aumentando la demanda de oxígeno.
Así, este estudio muestra que los endotipos funcional y estructural presentan una adaptación coronaria ineficiente al ejercicio, pero con mecanismos fisiopatológicos distintos. El endotipo funcional presenta un flujo aumentado en reposo, que parece estar en relación con una mayor actividad basal de NOS que reduce la respuesta vasodilatadora necesaria en esfuerzo. En cambio, el endotipo estructural muestra unas resistencias en reposo normales con claros aumentos con el ejercicio que se acompañan de una respuesta hipertensiva exagerada y falta de respuesta vasodilatadora periférica, con la consiguiente isquemia por disminución de aporte y aumento de demanda.
La clasificación de la DCM en endotipos ha demostrado tener un valor pronóstico, presentando la estructural una mayor mortalidad y la funcional mayor tasa de eventos adversos. Asimismo, su tratamiento podría diferir, siendo el de la funcional basado en antagonistas del calcio y nitratos, y el de la estructural en inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y estatinas.
Se ha de tener en cuenta que el estudio se realizó en un único centro de alta experiencia en el manejo de la DCM por lo que podría no ser extrapolable a la práctica clínica habitual.
Este estudio se añade a otros tantos que evidencian la importancia de la valoración fisiológica de la microcirculación coronaria en ausencia de enfermedad obstructiva epicárdica. Sin embargo, hacen falta estudios que prueben la eficacia del tratamiento guiado por la esta valoración fisiopatológica de los endotipos.
Referencia
Physiological Stratification of Patients With Angina Due to Coronary Microvascular Dysfunction
- Haseeb Rahman, Ozan M. Demir, Faisal Khan, Matthew Ryan, Howard Ellis, Mark T. Mills, Amedeo Chiribiri, Andrew Webb, Divaka Perera.
- J Am Coll Cardiol. 2020 May, 75 (20) 2538-2549.
