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Fracción de contracción miocárdica: más allá de la fracción de eyección

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En este editorial los autores hacen referencia a la fracción de contracción miocárdica (FCM) como parámetro para evaluar el acortamiento miocárdico y caracterizar mejor a los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada.

La FCM se define como la ratio entre el volumen sistólico y el volumen miocárdico. Esta medida se puede calcular tanto por ecocardiografía, resonancia magnética cardiaca o tomografía computarizada. El volumen sistólico se puede estimar a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo o se puede calcular mediante la reconstrucción tridimensional de los volúmenes telediastólico y telesistólico.

Por otro lado, el volumen miocárdico se puede calcular directamente midiendo el volumen entre epicardio y endocardio mediante técnicas tomográficas o bien dividiendo los datos estimados de masa del ventrículo entre 1,05, la densidad del tejido miocárdico. Si se realiza de forma correcta el volumen miocárdico es el mismo en sístole que en diástole. Los valores normales de FCM son de 60-65%.

Por tanto, la FCM es una medida de acortamiento miocárdico, conceptualmente similar al strain pero con la diferencia de que el strain aporta información sobre el acortamiento en una dirección determinada y la FCM integra información sobre el acortamiento en todas ellos (longitudinal, radial y circunferencial). Sin embargo, no aporta información sobre el tiempo de acortamiento, así como el strain se cuantifica a lo largo del ciclo cardiaco, pudiendo obtenerse el strain rate.

La medida más comúnmente utilizada para evaluar la función sistólica es la fracción de eyección, que también utiliza en su fórmula el volumen sistólico. No obstante, en este cálculo el volumen sistólico se divide por el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, asumiendo que este último es el principal determinante del volumen de eyección. Esto es solo cierto a muy corto plazo debido al mecanismo de Frank-Starling, pero en el remodelado cardiaco a largo plazo, un mayor volumen telediastólico no se refleja en un mayor volumen sistólico. De hecho, para un mismo volumen de eyección, la FEVI será superior en los corazones más pequeños. Por ello, no existe una relación lineal entre la fracción de eyección y las medidas de acortamiento miocárdico (strain, FCM), sobre todo cuando existen cambios en las condiciones de carga, aumento de los grosores parietales o disminución de las dimensiones ventriculares, que pueden enmascarar alteraciones importantes en la función sistólica si solo se evalúan por medio de la FEVI.

Comentario

En este editorial, los autores proponen un parámetro distinto de la fracción de eyección para evaluar la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, debido a que esta de forma aislada puede infraestimar la gravedad de la cardiopatía. En el caso de la miocardiopatía dilatada, la FEVI disminuye de forma paralela con la FCM, ya que la pérdida de miocitos y el declive del rendimiento miocárdico va en paralelo a la dilatación del ventrículo izquierdo. Sin embargo, en muchas otras cardiopatías (pacientes con hipertrofia o pacientes con infiltración del miocardio) el acortamiento miocárdico está gravemente alterado, sin cambios paralelos en la FEVI ya que la pérdida de cardiomiocitos efectivos no está en relación con el aumento del volumen telediastólico.

.@Miguel_LorenzoH: “En muchas cardiopatías, el acortamiento miocárdico está gravemente alterado, sin cambios paralelos en la FEVI ya que la pérdida de cardiomiocitos efectivos no está en relación con el aumento del volumen telediastólico” #BlogSEC Tuitéalo

Por ejemplo, en el caso de la hipertrofia patológica (miocardiopatía hipertensiva o miocardiopatía hipertrófica) existe un aumento considerable de la masa miocárdica, pero el patrón de contracción es desorganizado y por eso el volumen sistólico no es el esperado para ese aumento del volumen miocárdico. Por ello, el acortamiento miocárdico está alterado, encontrando normalmente una FCM en torno al 35-45% y niveles de strain longitudinal global (SLG) de entre −12% a −18%. De la misma forma, en la amiloidosis cardiaca la infiltración de las paredes del miocardio origina un aumento importante del volumen de este, pero el material amiloide no contribuye a aumentar el volumen sistólico, y por ello la FCM está deprimida (en torno al 20-30%) y también el SLG (alrededor del −6% al −12%). En ambos casos disminuye de forma paralela el volumen telediastólico y por ello la FEVI presenta valorar normales o cercanos a la normalidad. Un caso similar es el de los pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI conservada en el contexto de un trastorno metabólico o inflamatorio (obesidad o diabetes mellitus), en que alteraciones en la microcirculación originan fibrosis y disfunción de los miocitos. Sin embargo, el volumen y la presión venosa central de estos pacientes está aumentado (entre otras cosas por retención hidrosalina o alteración en la circulación periférica) por lo que el volumen sistólico se encuentra elevado. Por ello la FEVI también presenta valores normales, mientras que la FCM o el strain se encuentran alterados (FCM del 30-45% y SLG de −10% a −16%).

Entre las utilidades de este nuevo parámetro destaca la posibilidad de diferenciar la hipertrofia fisiológica de la patológica, mientras que utilizando únicamente la FEVI no es posible, y que también puede ayudar a diferenciar la amiloidosis cardiaca de otros tipos de cardiopatías con incremento del grosor parietal. De la misma forma la FCM alterada ya se ha empezado a estudiar a día de hoy como factor pronóstico en estas cardiopatías.

En definitiva, la FCM aporta información similar y complementaria a la que aporta el strain miocárdico, existiendo una buena correlación entre ambos parámetros en muchas patologías. Sin embargo, muchos de los equipos de ecocardiografía actuales no incluyen software para el cálculo automático de la FCM y el volumen miocárdico se basa en estimaciones de la masa mediante mediciones en 2D, lo cual puede llevar a errores en caso de corazones de morfología heterogénea. Además, existen otra serie de limitaciones para los cálculos volumétricos en 2D como la presencia de fibrilación auricular o insuficiencia mitral, frecuentes en pacientes con insuficiencia cardiaca.

.@Miguel_LorenzoH: “La fracción de contracción miocárdica aporta información similar y complementaria a la del strain miocárdico, existiendo una buena correlación entre ambos parámetros en muchas patologías” #BlogSEC Tuitéalo

Los autores concluyen que conforme se desarrollen nuevos programas ecocardiográficos y se continúe demostrado el valor diagnóstico y pronóstico de esta medición en la práctica clínica, la FCM podría reemplazar a la FEVI como parámetro para evaluar la contractilidad miocárdica en los pacientes con insuficiencia cardiaca.

Referencia

How should physicians assess myocardial contraction? Redefining heart failure with a preserved ejection fraction

  • Mathew S. Maurer and Milton Packer.
  • JACC: Cardiovascular Imaging. 2020 Mar 1;13(3):873–8.

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