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Eventos asociados al implante de stents más allá del año. ¿Nos conformamos?

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Se considera que la mayoría de los eventos cardiovasculares mayores (por sus siglas en inglés, MACE) asociados al intervencionismo coronario percutáneo (ICP) con implante de stent ocurren en el primer año tras el mismo. El objetivo de este estudio fue valorar el pronóstico y MACE asociados al ICP con implante de stent más allá del año, así como analizarlo en función del tipo de stent.

Se incluyeron datos de 19 estudios prospectivos que aleatorizaron a pacientes con implante de stent. Se evaluó la incidencia de MACE muy tardío (compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio [IM] o revascularización de la lesión guiada por isquemia [TLR]), así como la incidencia de fallo de la lesión tratada (muerte cardiaca, IM del vaso tratado o TLR) desde el primer hasta el quinto año tras ICP con implante de stent convencional (BMS), farmacoactivo de primera generación (DES1) o farmacoactivo de segunda generación (DES2). Se realizó un metaanálisis para la comparación directa e indirecta entre grupos.

Se analizaron 25.032 pacientes, 3.718 que recibieron implante de BMS, 7.934 con DES1 y 13.380 con DES2. La incidencia de MACE dentro del primer año tras ICP fue descendiendo progresivamente, y fue distinta entre grupos (BMS 17,9%; DES1 8,2%; DES2 5,1%: p < 0,0001). Entre el primer y el quinto año, la tasa de MACE fue del 9,4% (muerte cardiaca 2,9%, IM 3,1%; TLR 5,1%). Esta fue distinta entre grupos (BMS 9,7%; DES1 11,0%; DES2 8,3%; p < 0,0001) y presentó una tendencia al alza a lo largo del seguimiento. Se encontraron hallazgos similares al analizar el fallo de la lesión tratada en 19.578 pacientes de 12 ensayos. Los hallazgos se confirmaron en el metaanálisis generado.

Los autores concluyen que, a partir de este estudio a gran escala, la incidencia de eventos muy tardíos asociados al implante de stent, entre el primer y el quinto año del ICP, fue de alrededor del 2%/año, para todos los tipos de stent, sin un aplanamiento evidente. Son necesarios nuevos enfoques o herramientas para mejorar los resultados a largo plazo del ICP con implante de stent.

Comentario 

El desarrollo técnico de los stents y la llegada de los DES de segunda generación mejoró el pronóstico asociado al intervencionismo con respecto a las primeras plataformas. Exceptuando la polémica surgida con la trombosis muy tardía y los DES de primera generación, lo cierto es que se considera que la mayoría de eventos asociados al ICP con implante de stent ocurren en el primer año. El presente es el metaanálisis más grande realizado que evalúa y compara los eventos muy tardíos asociados al ICP con stents convencionales y farmacoactivos de primera y segunda generación.

Desde mi punto de vista, hay varios hallazgos muy relevantes en este trabajo. En primer lugar, y aunque no es el objetivo principal, refrenda el hecho de que los DES disminuyen y muy considerablemente los eventos dentro del primer año (MACE: BMS 17,9%; DES1 8,2%; DES2 5,1%; p < 0,001). Segundo, reseña la importancia que tienen los eventos muy tardíos. Y es que la tasa de eventos para todos los tipos de stent es de alrededor del 2% al año, sin que esa tendencia presente una curva evidente, al menos hasta el quinto año. Específicamente para los DES de segunda generación, el número de eventos desde el primer al quinto año es un 50% mayor al que inciden en el primer año (fallo de lesión tratada del 5% en el primer año frente al 7,7% del primer al quinto año). Tercero, que los DES de segunda generación presentan menos eventos muy tardíos que los DES de primera; pero son equiparables a los BMS (MACE: BMS 9,7%; DES1 11%; DES2 8,3%; p < 0,001 y fallo de lesión tratada: BMS 7,7%; DES1 9,5%; DES2: 7,7%; p < 0,001).

.@Doctorabellan: "Este metaanálisis reseña la importancia que tienen los eventos muy tardíos asociados al implante de stent, cuya tasa fue del 2% al año, sin que se objetivara una curva evidente" #BlogSEC Tuitéalo

Por último, algo que tan solo nombran tangencialmente los autores y que no debemos de olvidar: que la clínica y el perfil del paciente es fundamental. La técnica importa, el material y el tipo de stent importa, pero es destacable que, en el análisis multivariado, fueron predictores potentes de eventos muy tardíos tanto la presencia de diabetes o de tabaquismo como la enfermedad multivaso y la afectación de tronco común izquierdo (TCI) o descendente anterior proximal.

"La clínica y el perfil del paciente es fundamental. Fueron predictores de eventos tardíos tanto la presencia de diabetes o de tabaquismo como la enfermedad multivaso", señala @Doctorabellan #BlogSEC Tuitéalo

El trabajo presenta obviamente algunas limitaciones inherentes, como la falta de evaluación con técnica de imagen en los fallos de la lesión tratada, o la ausencia de información el tratamiento antiagregante que tomaron los pacientes. Sin embargo, en líneas generales se trata de un estudio muy necesario, que nos aporta datos que, por su naturaleza a tan largo plazo, o se analizan y se conocen, o se diluyen. Ahora queda no conformarse y seguir avanzando tecnológica y técnicamente, para seguir optimizando nuestros resultados a largo plazo.

Referencia

Stent-Related Adverse Events >1 Year After Percutaneous Coronary Intervention

  • Madhavan MV, Kirtane AJ, Redfors B, Généreux P, Ben-Yehuda O, Palmerini T, Benedetto U, Biondi-Zoccai G, Smits PC, von Birgelen C, Mehran R, McAndrew T, Serruys PW, Leon MB, Pocock SJ, Stone GW.
  • J Am Coll Cardiol. 2020 Feb 18;75(6):590-604. doi: 10.1016/j.jacc.2019.11.058.

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