El efecto del vericiguat, un estimulador oral de la guanilato ciclasa soluble, en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida es incierto.
El estudio Victoria es un ensayo en fase III, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. En él se asignan 5.050 pacientes con insuficiencia cardiaca crónica sintomática y una fracción de eyección menor del 45%, bajo tratamiento médico acorde a guías de práctica clínica, a recibir vericiguat (cuya dosis objetivo es de 10 mg al día) o placebo. El objetivo primario fue un compuesto de muerte por causa cardiovascular o primera hospitalización por insuficiencia cardiaca con una mediana de seguimiento de 10,8 meses.
El endpoint principal ocurrió en 897 de 2.526 pacientes (35,5%) en el grupo de vericiguat y en 972 de 2.524 pacientes (38,5%) en el grupo de placebo (hazard ratio [HR] 0,90; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,82-0,90; p = 0,02). Se detectó una tendencia hacia una menor mortalidad cardiovascular y por todas las causas y un menor número de ingresos por insuficiencia cardiaca, pero sin alcanzar significación estadística. En el grupo de vericiguat hubo más episodios de hipotensión sintomática (9,1% frente al 7,9%; p = 0,12) y más síncopes (4% frente al 3,5%; p = 0,03).
Los autores concluyen que entre los pacientes con insuficiencia cardiaca de alto riesgo, la incidencia de muerte por causa cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca fue menor entre aquellos que recibieron tratamiento con vericiguat frente aquellos que recibieron placebo.
Comentario
La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida es una patología que se asocia con múltiples descompensaciones, requiriendo de forma habitual ingreso hospitalario o tratamiento diurético intravenoso. En la práctica clínica habitual existe un determinado grupo de pacientes que presentan descompensaciones frecuentes y por lo tanto un peor pronóstico.
El vericiguat es un estimulador de la guanilato-ciclasa soluble (GCs), enzima presente en el sistema cardiopulmonar. Este fármaco tiene un doble mecanismo de acción: por un lado sensibiliza a la GCs al óxido nítrico endógeno mediante la estabilización de su unión y por otro lado estimula la GCs independientemente del óxido nítrico. Esta reacción enzimática estimula la GMPc, favoreciendo así a la vasodilatación.
Existe ya comercializado otro estimulador de la GCs, el riociguat. Este fármaco mejora la hemodinámica vascular pulmonar y la capacidad de ejercicio en pacientes con hipertensión arterial pulmonar. Sus indicaciones son el tratamiento de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y de la hipertensión arterial pulmonar idiopática, hereditaria y causada por trastornos del tejido conjuntivo1.
En este contexto, los autores diseñaron este estudio en fase III, multinacional, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. En él incluyeron a pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida con descompensaciones frecuentes (pacientes que habían sido hospitalizados en los últimos 6 meses o que precisaron en los últimos 3 meses tratamiento intravenoso). Los pacientes incluidos estaban siendo tratados siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica actuales, el 60% recibían triple terapia neurohormonal y el 15% recibían sacubitrilo/valsartán. Se realizó una aleatorización con ratio 1:1 a recibir placebo o vericiguat. Se comenzó con dosis de 2,5 mg de vericiguat y en las sucesivas visitas de titulaba el fármaco hasta alcanzar dosis objetivo de 10 mg (a los 12 meses, el 90,3% de los pacientes, alcanzaron la dosis plena de vericiguat). El análisis se realizó por intención de tratar y tuvo un seguimiento con una mediana de 10,8 meses.
Se incluyeron un total de 5.050 pacientes, 2526 recibieron tratamiento con vericiguat y 2.524 recibieron placebo. Las características basales se distribuyeron de forma uniforme en ambos grupos, siendo la edad media de 67,3 años y un 76,1% fueron varones. Cabe destacar que el 66,9% de los participantes habían estado hospitalizados en los últimos 3 meses, la fracción de eyección media fue del 28,9% y el 39,7% de los pacientes se encontraban en clase funcional III.
Hubo una disminución del endpoint combinado de muerte por causa cardiovascular o primera hospitalización por insuficiencia cardiaca. No se obtuvieron diferencias significativas en los componentes del objetivo primario por separado, aunque sí en el compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardiaca. Aunque los efectos adversos fueron leves, se evidenció un aumento significativo de síncopes en el grupo de tratados con vericiguat.
Una de las fortalezas de este estudio es la inclusión de pacientes con reagudizaciones frecuentes y por lo tanto de mayor riesgo. Gran parte se encontraban en clase funcional III y IV (más de un 40%), óptimamente tratados (incluso parte de ellos con sacubitrilo/valsartán) y aun así, en el 90,3% de ellos se llegó a titular el fármaco hasta dosis óptimas. Esto se encuentra en contraposición a otros estudios de insuficiencia cardiaca de gran impacto como el PARADIGM-HF2 o el DAPA-HF3, que incluyeron pacientes con mayor estabilidad clínica.
Respecto a las limitaciones del estudio, cabe destacar la menor duración del mismo en comparación a otros ensayos clínicos, en el PARADIGM-HF el seguimiento fue de 27 meses y en el DAPA-HF de 18,2 meses. Es importante tener en cuenta que un gran porcentaje de pacientes se perdieron durante el seguimiento, un 24% de pacientes en un grupo de vericiguat y un 22% en el grupo de placebo.
En conclusión, este estudio muestra una reducción del endpoint combinado de muerte por causa cardiovascular o primera hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida. Aunque el perfil de seguridad parece aceptable, el beneficio obtenido es modesto. Si otros estudios siguen esta línea de investigación, el vericiguat podría ser una opción más en el tratamiento de estos pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida de muy alto riesgo.
Referencia
Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction
- Paul W. Armstrong, Burkert Pieske, Kevin J. Anstrom, Justin Ezekowitz, Adrian F. Hernandez, Javed Butler, Carolyn S.P. Lam, Piotr Ponikowski, Adriaan A. Voors, Gang Jia, Steven E. McNulty, Mahesh J. Patel, Lothar Roessig, Joerg Koglin, and Christopher M. O’Connor, for the VICTORIA Study Group.
- N Engl J Med 2020; 382: 1883-1893.
Bibliografía
- Ficha técnica ADEMPAS 2,5 mg comprimidos recubiertos con película. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Fecha de la última renovación: 18/enero/2019
- McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004.
- McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008.
