El ensayo COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies), demostró que la inhibición de doble vía (rivaroxabán 2,5 mg 2 veces al día más aspirina 100 mg una vez al día) frente a aspirina (AAS) 100 mg una vez al día, reduce el objetivo primario de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) (muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular), así como la mortalidad total en pacientes con síndromes coronarios crónicos (utilizando la nueva nomenclatura de 2019) o enfermedad arterial periférica (EAP).
Se desconocía si esto sigue siendo así en pacientes con antecedentes de intervencionismo coronario percutáneo (ICP), por lo que se diseñó el estudio COMPASS-PCI. En este análisis de subgrupos preespecificado del COMPASS, los autores examinaron los resultados de los pacientes con síndrome coronario crónico con o sin intervencionismo percutáneo previo que fueron tratados con inhibición de doble vía (anticoagulación con rivaroxabán + aspirina) frente a aspirina sola. Entre los pacientes con ICP previo, estudiaron los efectos del tratamiento de acuerdo con el momento del ICP previo.
Los resultados fueron los siguientes: de los 27.395 pacientes en el ensayo COMPASS, 16.560 pacientes con síndrome coronario crónico se asignaron al azar a inhibición de doble vía o a aspirina sola y, de estos, 9.862 (59,6%) tenían ICP previo (edad media 68,2 ± 7,8, mujeres 19,4%, diabetes mellitus 35,7%, infarto de miocardio previo 74,8%, intervencionismo percutáneo multivaso 38,0%). El tiempo promedio desde el ICP hasta la aleatorización fue de 5,4 años (desviación estándar [DE] 4,4) y el seguimiento fue de 1,98 años (DE, 0,72) años. Independientemente del ICP anterior, la inhibición de doble vía frente a aspirina produjo reducciones consistentes en MACE (ICP previo: 4,0% frente al 5,5%; razón de riesgo [HR] 0,74; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,61-0,88; sin ICP: 4,4% frente al 5,7%; HR 0,76; IC 95%: 0,61-0,94, interacción P = 0,85; y mortalidad (ICP: 2,5% frente al 3,5%; HR 0,73; IC 95%: 0,58-0,92; sin PCI: 4,1% frente al 5,0%; HR 0,80; IC 95%: 0,64-1,00; interacción p = 0,59), pero aumentaron las hemorragias mayores (ICP: 3,3% frente al 2,0%; HR 1,72; IC 95%: 1,34-2,21; sin ICP: 2,9% frente al 1,8%; HR 1,58; IC 95%: 1,15-2,17, interacción p = 0,68), sin haberse encontrado diferencias significativas en hemorragias fatales (ICP previo: 0,1% frente al < 0,1%; HR 3,47; IC 95%: 0,72-16,7; sin ICP: 0,2% frente al 0,2%; HR 0,87; IC 95%: 0,32-2,41); ni sangrados intracraneales (ICP: 0,3% frente al 0,3%; HR 1,30; IC 95%: 0,63-2,68; sin ICP: 0,3% frente al 0,3%; HR 0,89; IC 95%: 0,36-2,20).
En aquellos con ICP previo, la inhibición de doble vía en comparación con aspirina sola produjo reducciones consistentes (robustas) en los MACE, independientemente del tiempo transcurrido desde la ICP anterior (tan pronto como 1 año y hasta 10 años; interacción p = 0,65), independientemente de tener un IAM previo (interacción p = 0,64).
Comentario
Los pacientes con enfermedad coronaria conocida siguen en riesgo de eventos recurrentes a pesar de la revascularización con ICP. El rivaroxabán es un inhibidor selectivo directo del factor Xa que ha demostrado en varios ensayos controlados aleatorios de gran tamaño, ser eficaz para la prevención y el tratamiento del tromboembolismo venoso, así como para la prevención de accidente cerebrovascular o embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular. En el ensayo COMPASS, rivaroxabán 2,5 mg sumado a AAS 100 mg una vez al día, fue superior a AAS 100 mg una vez al día para la reducción de la tasa de ictus, infarto agudo de miocardio y muerte cardiovascular en pacientes con EAC o EAP. Sin embargo, rivaroxabán 2,5 mg 2 veces al día en combinación con AAS 100 mg una vez al día, se asoció con una mayor tasa de hemorragia mayor que AAS 100 mg una vez al día.
En el presente subanálisis se examinan aquellos pacientes del COMPASS con antecedentes de ICP encontrándose que la combinación de dosis bajas de rivaroxabán y aspirina en comparación con la aspirina sola redujo el objetivo compuesto primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, así como la muerte por todas las causas (y mortalidad cardiovascular), con o sin ICP previo en los síndromes coronarios crónicos. En los pacientes con ICP previa, se demostraron reducciones consistentes (robustas) en el objetivo final primario y en la mortalidad por todas las causas con dosis bajas de rivaroxabán y aspirina, independientemente del momento del ICP previo tan pronto como 1 año y tan atrás como 10 años.
Los hallazgos del estudio parecen, por tanto, respaldar la adición de rivaroxabán 2,5 mg 2 veces al día a dosis bajas de aspirina en pacientes de alto riesgo con un síndrome coronario crónico con antecedentes de ICP (al menos 1 año), independientemente del momento del intervencionismo percutáneo (hasta hace 10 años), que no tienen un alto riesgo de sangrado, con resultados duros y robustos, con reducción mortalidad total, mortalidad cardiovascular y MACE mejores que los obtenidos en pacientes sin ICP previo (mejores hazard ratios).
Según los autores, esto sugiere una mayor consistencia de la estrategia de inhibición de doble vía (anticoagulación con dosis 2,5 mg de rivaroxabán 2 veces al día + AAS) frente estrategias de doble antiagregación prolongada, en aquellos pacientes de muy alto riesgo a partir del año desde el evento isquémico coronario.
Referencia
- Kevin R. Bainey , Robert C. Welsh, Stuart J. Connolly, Tamara Marsden, Jackie Bosch, Keith A.A. Fox, P. Gabriel Steg, Dragos Vinereanu, Derek L. Connolly, Scott D. Berkowitz, JoAnne M. Foody, Jeffrey L. Probstfield, Kelley R. Branch, Basil S. Lewis, Rafael Diaz, Eva Muehlhofer, Petr Widimsky, Salim YusufJohn W. Eikelboom, Deepak L. Bhatt.
- Circulation. 2020;141:1141–1151. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044598.
