El ensayo ISCHEMIA-CKD no demostró diferencias significativas entre el riesgo de muerte o infarto de miocardio en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (TFG < 30 ml/1,73 m2) y cardiopatía isquémica estable moderada o grave aleatorizados a angiografía con revascularización y tratamiento médico según guías frente a tratamiento farmacológico exclusivo según las guías médicas.
Uno de los objetivos secundarios del estudio consistía en comparar la calidad de vida de los pacientes resultante de ambas estrategias. Para ello se empleó el cuestionario de angina de Seattle (SAQ) previo a la aleatorización y a los 1,5, 3, 6 meses y cada 6 meses posteriormente. El objetivo primario fue la puntuación del cuestionario comprendida de 0 a 100, en donde mayores valores implican una menor clínica anginosa y por lo tanto mayor funcionalidad y calidad de vida.
Además, se emplearon modelos de probabilidad acumulada bayesianos para estimar los efectos resultantes del tratamiento invasivo en la calidad de vida.
De los 777 participantes iniciales del estudio, 705 fueron seleccionados. Aproximadamente la mitad de ellos (49%) no habían presentado clínica anginosa el mes previo a la aleatorización. A los 3 meses, la diferencia media estimada de puntuación entre el grupo con tratamiento invasivo y conservador fue de 2,1 puntos a favor de la revascularización (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: −0,4 a 4,6). La diferencia media de puntuación a los 3 meses fue mayor en aquellos pacientes con mayor sintomatología y que presentaban clínica de angina diaria o semanal con una media de 10,1 puntos (IC 95%: 0,0-19,9). Los pacientes con menores síntomas en la situación basal y que presentaban sintomatología anginosa una vez al mes mostraron menor beneficio de la terapia invasiva con una media de 2,2 puntos (IC 95%: −2 a 6,2). Por último, el subgrupo de pacientes sin angina basal fue el menos beneficiado con una disminución del valor medio de puntos de 0,6 (IC del 95%: −1,9 a 3,3). Cabe destacar que las diferencias entre ambos grupos para todos los participantes del estudio disminuían a los 6 meses siendo la diferencia media entre ambos grupos de 0,5 puntos (IC 95%: −2,2 a 3,4).
Por consiguiente, los autores concluyen que en pacientes con cardiopatía isquémica e isquemia moderada o grave e insuficiencia renal avanzada, no se benefician significativamente en términos de calidad de vida de realizar un abordaje inicial invasivo de la enfermedad coronaria.
Comentario
Los pacientes con cardiopatía isquémica y enfermedad renal avanzada constituyen un grupo particular debido a un elevado riesgo de cardiopatía isquémica, y han sido excluidos de la mayor parte de los ensayos clínicos. En este subgrupo específico no existe evidencia clara de si un abordaje invasivo conlleva un beneficio en el pronóstico. Aunque la calidad de vida puede ser difícil de cuantificar, constituye una medición de importancia creciente debido a su aplicabilidad en la toma de decisiones clínicas, y puede ser de gran utilidad en el caso de la cardiopatía isquémica.
En el ensayo analizado (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Aproaches- Chronic Kidney Disease ISCHEMIA-CKD), los autores comparan las diferencias en términos de calidad de vida mediante el cuestionario de angina de Seattle en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y cardiopatía isquémica estable moderada o grave, aleatorizados a angiografía con revascularización y tratamiento médico o únicamente tratamiento médico a 1,5, 3, 6 y cada 6 meses posteriormente.
Una importante proporción de los participantes del estudio (aproximadamente la mitad [49%]) no presentaba angina el mes previo a la aleatorización. Además, únicamente una pequeña proporción (12%) presentaba síntomas anginosos diarios o semanales en su situación basal. El cuestionario de angina de Seattle cuantifica la calidad de vida con respecto a la clínica anginosa, por lo que el beneficio posible de aquellos pacientes con menor sintomatología basal puede estar limitado. Una de las conclusiones del estudio es que los grupos con menos síntomas presentaron menor beneficio respecto al grupo con síntomas diarios o semanales en términos de calidad de vida de manera precoz. Sin embargo, los resultados muestran una tendencia global a la disminución del beneficio de la terapia inicial invasiva con el paso del tiempo. Esta disminución en términos absolutos y relativos es mayor también para los pacientes con síntomas basales, quienes si bien a los 3 meses presentaban con una media de 10,1 puntos (IC 95%: 0,0-19,9) a los 30 meses llegan a presentar un valor medio de 0,1 puntos (IC 95%: −11,3 a 12).
En consecuencia, el ensayo ISCHEMIA-CKD, que previamente no había objetivado la presencia de diferencias significativas entre el riesgo de muerte o infarto de miocardio en pacientes con enfermedad renal avanzada, también concluye la ausencia de un beneficio claro en términos de calidad de vida de la estrategia invasiva inicial en pacientes con enfermedad renal avanzada. En lo que respecta al subgrupo de pacientes más sintomáticos, aunque serían necesarios más estudios para dilucidar de manera más precisa el posible beneficio en términos de calidad de vida, los autores concluyen que si bien podría parecer beneficiosa la estrategia invasiva inicial parece que estos beneficios se verían diluidos en los meses posteriores a esta estrategia invasiva.
Referencia
Health Status after Invasive or Conservative Care in Coronary and Advanced Kidney Disease
- John A. Spertus, Philip G. Jones, David J. Maron, Daniel B. Mark, Sean M. O’Brien, Jerome L. Fleg, Harmony R. Reynolds, Gregg W. Stone, Mandeep S. Sidhu, Bernard R. Chaitman, Glenn M. Chertow, Judith S. Hochman, et al for the ISCHEMIA-CKD Research Group.
- N Engl J Med 2020; 382:1619-1628
