Estudio retrospectivo de cohortes cuyo propósito es evaluar el valor pronóstico de clasificar la insuficiencia cardiaca derecha (ICD) en distintos estadios clínicos, en pacientes con insuficiencia tricuspídea (IT) secundaria significativa.
La disfunción ventricular derecha (DVD) (definida por TAPSE < 17 mm) y los signos de ICD (disnea, edemas, etc.) no siempre están presentes en pacientes con IT secundaria significativa y pueden tener diferentes implicaciones pronósticas.
En el presente estudio se analizaron 1.311 pacientes con IT secundaria significativa (moderada o grave), y fueron divididos en 4 estadios de ICD según la presencia de DVD y signos clínicos de ICD: estadio 1: sin DVD ni signos clínicos de ICD; estadio 2: DVD sin signos clínicos de ICD; estadio 3: DVD y signos clínicos de ICD; estadio 4: DVD y signos refractarios de ICD en reposo. Se analizó y comparó la tasa de mortalidad a los 5 años entre los 4 estadios de ICD. También se estudió qué factores se relacionaron independientemente con la mortalidad mediante el análisis multivariante de Cox.
Un total de 101 pacientes (8%) fueron clasificados como estadio 1, 124 (el 10%) como estadio 2, 683 (52%) como estadio 3, y 403 (31%) como estadio 4. Los pacientes en estadios más avanzados tenían mayor comorbilidad, peor función renal y peor función ventricular izquierda (VI). La supervivencia acumulada fue del 54% a los 5 años. Los estadios 3 y 4 se asociaron independientemente a mayor mortalidad en comparación con el estadio 1: hazard ratio (HR) 2,11 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,16-3,82) y HR 3,31 (IC 95%: 1,79-6,13), respectivamente.
Los autores concluyen que en pacientes con IT secundaria significativa los estadios más avanzados de insuficiencia cardiaca derecha (estadios 3 y 4) se relacionan independientemente con la mortalidad por todas las causas en el seguimiento a largo plazo, y que por lo tanto este sistema de clasificación podría ayudarnos a valorar el riesgo de mortalidad de este tipo de pacientes.
Comentario
La ICD se caracteriza por síntomas y signos de congestión sistémica. Se trata de una enfermedad progresiva que podría dividirse en distintos estadios. En su artículo de 2008 Haddad et al,1 propusieron una clasificación para la ICD basada en la combinación de la DVD y los signos clínicos de ICD (similar a la que se utiliza en la IC izquierda). Estudios recientes han demostrado el valor pronóstico independiente de la DVD en pacientes con IT significativa2; sin embargo, no se ha evaluado el impacto pronóstico que tiene estratificar la ICD en distintos estadios en estos pacientes.
Se seleccionaron pacientes que fueron diagnosticados de IT significativa por ecocardiograma (moderada o grave) entre junio de 1995 y septiembre de 2016. La IT fue valorada mediante parámetros cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos tal como se recomienda en las guías actuales. Los pacientes con cardiopatía congénita, IT primaria, o cirugía previa sobre la válvula tricúspide fueron excluidos del análisis. Los 1.311 pacientes incluidos fueron divididos en 4 grupos según la presencia o ausencia de DVD y su combinación con signos clínicos de ICD, tal como se ha explicado. Los datos clínicos y ecocardiográficos fueron obtenidos de forma retrospectiva del Sistema de Información del Departamento de Cardiología del Hospital Universitario de Leiden (Holanda). El objetivo primario fue la mortalidad por todas las causas y los resultados se obtuvieron desde el diagnóstico de IT secundaria significativa hasta la muerte del paciente o fin del seguimiento en agosto de 2017.
De los 1.311 pacientes seleccionados con IT secundaria significativa (mediana de edad 71 años, 50% varones) en el momento del diagnóstico ecocardiográfico 101 pacientes (8%) se encontraba en estadio 1 (en riesgo); 124 (10%) en estadio 2 (DVD sin síntomas), 683 (52%) en estadio 3 (DVD sintomática) y 403 (31%) en estadio 4 (DVD con síntomas refractarios). Los pacientes con IT más grave se encontraban en estadios más avanzados de la enfermedad. La mayoría era hipertensa (81%), el 40% tenía historia de enfermedad coronaria, el 50% tenía fibrilación auricular y el 37% portaba marcapasos o desfribrilador automático implantable (DAI). Los pacientes en estadios avanzados (3,4) eran significativamente más mayores y tenían mayor comorbilidad (diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica). Estos estadios avanzados también presentaban mayor dilatación de VI y VD, peor fracción de eyección de VI (FEVI) y mayores presiones sistólicas de VD.
Durante el seguimiento (mediana de seguimiento 34 meses) 602 pacientes murieron (46%), siendo la tasa de supervivencia acumulada del 80% al año y del 54% a los 5 años. Únicamente el 8% de los pacientes fueron intervenidos de la válvula tricúspide (estando la mayoría de ellos en estadios avanzados). La tasa de supervivencia a los 5 años fue significativamente peor en estadios avanzados de la enfermedad: 80%, 70%, 57% y 39% para estadios 1, 2, 3 y 4 respectivamente (log-rank chi-cuadrado 110.336; p < 0,001). La tasa de supervivencia fue algo mejor para los pacientes que habían sido intervenidos. En el análisis multivariante mediante regresión de Cox se observó que la edad, la enfermedad coronaria, la peor función renal, peor FEVI, mayor presión de VD y los estadios avanzados de la enfermedad se asociaron a peor supervivencia.
El principal hallazgo del presente estudio es que los estadios de insuficiencia cardiaca derecha se relacionan independientemente con la supervivencia en pacientes con IT. La asociación entre la IT significativa y la mortalidad también ha sido demostrada en otros estudios3, sin embargo, estos pacientes no son generalmente intervenidos, reservándose la cirugía cardiaca únicamente cuando se va a intervenir sobre valvulopatías izquierdas; por lo tanto no acaba de quedar claro cuál es la mejor actitud con estos pacientes. Los autores del presente estudio demostraron en otro trabajo4 la asociación entre DVD (medida por TAPSE) y el peor pronóstico en pacientes con IT secundaria significativa, independientemente de la dilatación de VD.
El estudio presentado ahora demuestra que además de la DVD también los signos de ICD, que pueden estar relacionados con la gravedad de la IT, se deben considerar a la hora de estratificar el riesgo de estos pacientes. Las terapias transcatéter para tratar la IT grave que están siendo probadas en la actualidad están ofreciendo resultados prometedores5. Tal vez anticipándonos a tratar la IT de pacientes que todavía están asintomáticos y sin DVD podría mejorar la supervivencia, pero esto aún está por demostrar.
Este trabajo cuenta con algunas limitaciones. Se trata de un estudio retrospectivo de cohortes unicéntrico. Harán falta ensayos prospectivos para confirmar el valor pronóstico del sistema de clasificación descrito. Hay que destacar que la DVD está calculada por TAPSE (< 17 mmHg) y que a pesar de ser el método más validado en 2D cuenta con algunas limitaciones, como el ser dependiente de la sobrecarga de volumen, que en pacientes con IT puede estar aumentada. Además los signos y síntomas de ICD pueden ser muy subjetivos y variables en el tiempo y no se han tenido en cuenta otros signos como hepatomegalia, ascitis o ingurgitación yugular al no estar presentes en la base de datos retrospectiva.
En mi opinión, el principal valor de este trabajo es que este sistema de clasificación de pacientes con IT significativa aporta una herramienta para la estratificación del riesgo que puede ayudar a los clínicos a optimizar el manejo de estos pacientes en cada estadio y reducir la morbimortalidad. Como es lógico, los estadios más avanzados de la enfermedad, con mayor disfunción y más síntomas, se han relacionado con un peor pronóstico, pero este sistema de clasificación no había sido testado aún en pacientes con IT secundaria significativa. Si este sistema de clasificación acaba imponiéndose (igual que en la IC izquierda) y si es de utilidad en la práctica real es algo que está por ver.
Referencia
- Marlieke F. Dietz, Edgard A. Prihadi, Pieter van der Bijl, Nina Ajmone Marsan, Victoria Delgado, Jeroen J. Bax.
- DOI: 10.1016/j.jchf.2020.02.008
Bibliografía
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- Kammerlander AA, Marzluf BA, Graf A, et al. Right ventricular dysfunction, but not tricuspid regurgitation, is associated with outcome late after left heart valve procedure. J Am Coll Cardiol 2014;64:2633–42.
- Wang N, Fulcher J, Abeysuriya N, et al. Tricuspid regurgitation is associated with increased mortality independent of pulmonary pressures and right heart failure: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2019;40: 476–84.
- Dietz MF, Prihadi EA, van der Bijl P, et al. Prognostic implications of right ventricular remodeling and function in patients with significant secondary tricuspid regurgitation. Circulation 2019;140:836–45.
- Taramasso M, Gavazzoni M, Pozzoli A, et al. Tricuspid regurgitation: predicting the need for intervention, procedural success, and recurrence of disease. J Am Coll Cardiol Img 2019;12:605–21.
