A pesar de haberse realizado varios ensayos clínicos, la estrategia óptima de tratamiento de las lesiones bifurcadas aún es motivo de controversia. La técnica de stent provisional ha sido recomendada como de elección para la mayoría de las lesiones bifurcadas, aunque nuevos datos sugieren buenos resultados con la técnica de doble stent o double kissing crush (DK-crush).
El objetivo de este estudio fue comparar los resultados clínicos de diferentes técnicas de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) sobre bifurcación. Para ello se realizó una búsqueda en PubMed y Scopus de ensayos clínicos aleatorizados comparando técnicas de ICP para lesiones bifurcadas. El resultado clínico de interés fueron los eventos cardiovasculares mayores (MACE). Como objetivo secundario se analizó la muerte de origen cardiaco, infarto agudo de miocardio, revascularización de lesión o vaso diana y trombosis de stent. Las odds ratio resumidas (OR) fueron estimadas mediante un metaanálisis con redes bayesianas.
Se incluyeron 21 ensayos clínicos aleatorizados incluyendo 5.711 paciente tratados utilizando cinco técnicas de ICP sobre bifurcación. Las técnicas investigadas fueron: stent provisional, T stenting/T y protrusión, crush, culotte y DK-crush. La mediana del seguimiento fue de 12 meses (rango intercuartílico 9-36 meses). Considerando todas las técnicas, los pacientes tratados con DK-crush presentaron menos MACE (OR 0,39; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,26-0,55) comparado con aquellos tratados con stent provisional, fundamentalmente por una reducción en revascularización de lesión diana (OR 0,36; IC 95%: 0,22-0,57). No se encontraron diferencias en muerte cardiaca, infarto de miocardio o trombosis de stent entre las diferentes técnicas de ICP analizadas. No se encontraron diferencias en los MACE entre stent provisional, culotte, T stenting y crush. En las bifurcaciones no-tronco coronario izquierdo, el DK-crush redujo los MACE (OR 0,42; IC 95%: 0,24-0,66).
En este metaanálisis, el DK-crush se asoció con un menor riesgo de MACE, en su mayoría por menores ratio de nueva resvascularización, sin encontrarse diferencias entre técnicas en muerte cardiaca, infarto de miocardio o trombosis de stent. El beneficio clínico de las técnicas de doble stent sobre stent provisional se observó en bifurcaciones con lesión de rama lateral ≥ 10 mm.
Comentario
Hasta el 25% de las lesiones coronarias que necesitan tratamiento se asientan sobre una bifurcación. Desde hace años, la técnica de elección de tratamiento de la mayoría de las lesiones bifurcadas es el implante de stent sobre rama principal, y posteriormente toma de decisión en cuanto a la necesidad de tratamiento de la rama lateral, conocido como stent provisional.
Sin embargo, desde hace unos años, se están reportando mejores resultados con técnicas de planificación inicial con doble stent, en concreto con la técnica de double kissing crush (DK-crush) y en lesiones de tronco coronario izquierdo, aunque con resultados dispares y sujetos a múltiples sesgos.
En este artículo se realiza un metaanálisis sistemático de los pacientes incluidos en ensayos clínicos que comparaban stent provisional con alguna otra técnica de doble stent (culotte, crush, DK-crush…) analizándose los resultados clínicos muerte cardiaca, infarto de miocardio, revascularización de vaso o lesión diana y trombosis de stent.
Los resultados más significativos de este estudio fueron:
- El DK-crush presentó una reducción significativa del riesgo de MACE frente a stent provisional que no se observó en el resto de técnicas, sobre todo a expensas de revascularización de lesión diana.
- No se observaron diferencias en muerte cardiaca, infarto de miocardio o trombosis de stent.
- En pacientes con lesión > 10 mm en rama lateral, una técnica de doble stent frente stent único presentó benefició clínico, hecho que no se observó en lesiones < 10 mm.
Estos resultados podrían ayudar a realizar una mejor selección de una u otra técnica en el tratamiento de lesiones bifurcadas y en concreto a preferir DK-crush frente a stent provisional en bifurcaciones con lesión en rama lateral de > 10 mm, simplificando la toma de decisiones con respecto a la escala de clasificación de complejidad de lesiones bifurcadas habitual, mucho más compleja.
A pesar de estos buenos resultados datos, se ha tener en cuenta que DK-crush es una técnica que tiene altos requerimientos técnicos, con múltiples pasos y múltiples posibles dificultades y complicaciones lo que unido a su escaso uso habitual hace que su aplicación óptima sea más difícil en la actualidad.
Como señala el doctor Pan en el editorial que acompaña al artículo, una de las grandes limitaciones de este metaanálisis es que la mayoría de los estudios incluidos con DK-crush provienen de un solo centro con alta experiencia en esta técnica, por lo que su generalización rápida podría no ser adecuada. Asimismo, los resultados en los grupos de provisional stenting son peores que los de otros estudios, y que los esperables en la práctica clínica habitual.
También se ha de remarcar que las diferentes técnicas de doble stent analizadas no presentaron diferencias clínicas significativas en endpoints “duros”, a excepción de menor tasa de infarto de miocardio del DK-crush frente al crush, por lo que, en el caso de presentarse una lesión compleja que requiera técnica de doble stent, en su elección deberían de pesar las preferencias del operador y de peculiaridades anatómicas del paciente.
Referencia
- Giuseppe Di Gioia, Jeroen Sonck, Miroslaw Ferenc, Shao-Liang Chen, Iginio Colaiori, Emanuele Gallinoro, Takuya Mizukami, Monika Kodeboina, Sakura Nagumo, Danilo Franco, Jozef Bartunek, Marc Vanderheyden, Eric Wyffels, Bernard De Bruyne, Jens F. Lassen, Johan Bennett, Dobrin Vassilev, Patrick W. Serruys, Goran Stankovic, Yves Louvard, Emanuele Barbato, Carlos Collet.
- J Am Coll Cardiol Intv. 2020 Jun, 13 (12) 1432-1444.
