Aunque todos tenemos en mente la idea intuitiva de que la lesión combinada de varias válvulas debe tener por fuerza un impacto negativo en el pronóstico de los pacientes, en realidad existe muy poca información sobre el impacto real de la asociación de una segunda lesión valvular en un paciente con otra valvulopatía.
Los autores de este trabajo se plantearon valorar la incidencia, mecanismos e impacto en el pronóstico de la coexistencia de insuficiencia mitral en pacientes con insuficiencia aórtica. Para ello analizaron de forma retrospectiva su base de datos para encontrar los pacientes con insuficiencia aórtica moderada o grave y localizar posteriormente a los pacientes que además tenían insuficiencia mitral moderada o grave. Finalmente se analizaron los datos de 1.239 pacientes con insuficiencia aórtica importante (edad media 61 años, 80% hombres). Un 86% de los casos tenía insuficiencia aórtica (IAo) pura y un 14% asociaba insuficiencia mitral importante, de los que el 9% correspondía a una insuficiencia mitral funcional (IMfunc) y el 5% restante a una insuficiencia mitral orgánica (IMorg) que en la mayoría de los casos (62%) era de causa degenerativa.
Los pacientes con IAo pura, IMorg e IMfunc eran claramente diferentes, ya que había diferencias significativas tanto en la edad promedio (59, 62 y 73 años respectivamente) como en el porcentaje de pacientes de sexo femenino (18%, 27% y 39%, respectivamente), el porcentaje de pacientes con síntomas (36%, 41% y 64%, respectivamente), el porcentaje de pacientes con fibrilación auricular (5%, 17% y 36%, respectivamente), en la función ventricular izquierda (FEVI 59%, 58% y 46%, respectivamente), la presencia de insuficiencia tricúspide moderada o grave (7%, 35% y 53%, respectivamente) y en la presión sistólica estimada del ventrículo derecho (32, 45 y 50 mmHg, respectivamente).
Después de una mediana de seguimiento de 5 años, tras realizar el ajuste estadístico por los posibles factores de confusión, se comprobó que la presencia de IMfunc importante se asoció con un aumento de la mortalidad de cualquier causa. El grupo de mayor riesgo fue el de pacientes con insuficiencia aórtica asociada con insuficiencia mitral y con insuficiencia tricúspide, que tuvo una mortalidad 2,4 veces superior a la de los pacientes con IAo pura aislada. En comparación con la mortalidad esperada para la población general, los pacientes con IAo pura tuvieron un riesgo de mortalidad 1,25 veces mayor, los pacientes con IAo asociada a IMorg tuvieron un riesgo de muerte 1,76 veces mayor y los pacientes con IAo asociada a IMfunc tuvieron una mortalidad 2,34 veces mayor.
Por tanto, los datos sugieren que la insuficiencia mitral importante asociada no es infrecuente en pacientes con insuficiencia aórtica. Tanto la IM orgánica como la IM funcional suponen una penalización de cara a la supervivencia. Sin embargo, la mayor mortalidad corresponde a los pacientes con IM funcional asociada, que probablemente son los que se encuentran en un estado más avanzado de su lesión valvular aórtica.
Comentario
Los pacientes con lesiones valvulares múltiples son relativamente frecuentes. Sin embargo, los datos sobre su evolución o las recomendaciones en las guías de práctica clínica sobre qué es lo que hay que hacer son sorprendentemente escasos.
La combinación de IAo importante y de IM importante es un ejemplo típico de lesión valvular múltiple relativamente infrecuente y relativamente mal estudiada. Desde un punto de vista fisiopatológico, en un paciente con insuficiencia aórtica grave cualquier grado de insuficiencia mitral asociada es una causa de mayor grado de sobrecarga de volumen que, por tanto, causa un mayor grado de dilatación y disfunción ventricular que las lesiones valvulares por separado. Por tanto, en pacientes con IAo importante que además asocian IM importante lo que esperaríamos es una mayor repercusión de la lesión valvular, con una mayor frecuencia de fibrilación auricular, hipertensión pulmonar y de insuficiencia tricúspide. Por otra parte, la presencia de varias lesiones valvulares asociadas dificulta su estudio con el ecocardiograma y convierte en un reto la valoración de la gravedad de cada una de las lesiones.
Sin embargo, la idea más interesante que nos trae este trabajo es que en estos pacientes es muy importante valorar de forma precisa cuál es el mecanismo que produce la insuficiencia mitral asociada, ya que la insuficiencia mitral funcional sería en realidad un marcador de mayor gravedad y cronicidad de la lesión valvular aórtica. De hecho, los pacientes con peor pronóstico a largo plazo fueron los que tenían insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral y además insuficiencia tricúspide asociada. Los datos sugieren que la IM funcional sería consecuencia del remodelado ventricular y la IT consecuencia de la hipertensión pulmonar, es decir, las lesiones valvulares asociadas serían los marcadores de los pasos evolutivos de la lesión valvular aórtica. Por tanto, la insuficiencia aórtica no se debe considerar una lesión valvular pura aislada, sino que en realidad es una enfermedad cardiaca global que puede aparecer dentro de todo un espectro de manifestaciones asociadas.
Referencia
Concomitant Mitral Regurgitation in Patients With Chronic Aortic Regurgitation
- Li-Tan Yang, Maurice Enriquez-Sarano, Christopher G. Scott, Ratnasari Padang, Joseph F. Maalouf, Patricia A. Pellikka, Hector I. Michelena
- J Am Coll Cardiol. 2020 Jul 21;76(3):233-246.
