Poco a poco el péptido natriurético tipo B (BNP) ha encontrado un espacio importante en el manejo clínico de los pacientes con estenosis aórtica, ya que cada vez hay más evidencia sobre su utilidad a la hora de predecir la aparición de síntomas o de valorar el momento del recambio valvular.
Los autores de este estudio se plantearon analizar si el BNP sigue siendo una herramienta útil para el manejo de los pacientes después de haber tratado la estenosis aórtica con una prótesis percutánea.
Con este objetivo analizaron los datos de una gran cohorte de pacientes con estenosis aórtica grave con riesgo quirúrgico intermedio, alto o prohibitivo tratados con implante transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI) incluidos en los estudios PARTNER IIA y PARTNER IIB, el registro de pacientes con riesgo intermedio tratados con SAPIEN 3, y el registro de pacientes con alto riesgo tratados con SAPIEN 3. Se midieron los niveles de BNP basales, al alta tras TAVI, a los 30 días y al año de evolución. Para analizar los valores del BNP calcularon un ‘índice BNP’ muy sencillo consistente en dividir el valor BNP obtenido por el límite superior de la normalidad en cada laboratorio. Finalmente analizaron los resultados clínicos a los 2 años de evolución.
Se incluyeron 3.391 pacientes, con una edad media de 82 años y un 58% de varones. La mayoría de los pacientes tenían un índice BNP elevado en todos los puntos de seguimiento, incluyendo un 86,6% al inicio del estudio, un 88,5% al alta, un 80,5% a los 30 días, y un 75,2% al año. Después de hacer el ajuste y el análisis estadístico se pudo comprobar que cada aumento de un punto en el índice BNP se asoció a un riesgo un 11% mayor de muerte de cualquier causa, un riesgo 16% mayor de muerte cardiovascular y un riesgo un 8% mayor de rehospitalización. De forma inversa, entre aquellos pacientes que tenían un índice de BNP mayor de 2 al alta, cada disminución de un punto del índice BNP se asoció con un menor riesgo de muerte de cualquier causa (relación de riesgos 0,92) entre los 30 días y los 2 años. Los datos sugieren que el BNP es capaz de predecir el pronóstico de los pacientes con estenosis aórtica también después del TAVI.
Comentario
El BNP se ha convertido en un marcador analítico útil en el manejo de los pacientes con estenosis aórtica grave ya que es una forma sencilla de valorar la sobrecarga mecánica impuesta por la lesión valvular. Sin embargo, este trabajo demuestra que un porcentaje importante de pacientes mantiene cifras de BNP marcadamente elevadas al alta (68%) o al mes (53%) del TAVI que en principio debería haber arreglado el problema. Estos pacientes no solo tienen un riesgo aumentado de mortalidad y de rehospitalizaciones en el seguimiento, sino que tienen una peor calidad de vida y una peor situación funcional.
El mecanismo por el que el BNP se mantiene elevado es probablemente similar al de otras formas de insuficiencia cardiaca. El tratamiento de la lesión valvular no siempre se sigue por una regresión de los cambios adaptativos del ventrículo a la estenosis aórtica y muchos pacientes quedan con una situación fisiopatológica muy similar a la de los pacientes con insuficiencia cardiaca con función sistólica normal. Por tanto, la elevación del BNP estaría causada por una combinación heterogénea de hipertrofia y fibrosis residual, deterioro de la función ventricular y aumento de la carga vascular. La elevación del BNP sigue siendo un marcador de peor pronóstico incluso tras hacer el ajuste estadístico por la función ventricular de los pacientes, lo que sugiere que el BNP refleja el resultado de múltiples fenómenos de los que al menos una parte no es valorable con el ecocardiograma. La idea por tanto es muy práctica: tras el TAVI muchos pacientes van a mantener un riesgo elevado de desarrollar insuficiencia cardiaca en el seguimiento. Y como en otras formas de insuficiencia cardiaca, el BNP sería una forma sencilla de valorar la situación del paciente y el riesgo de deterioro clínico. Lo que sigue siendo una incógnita es qué hacer con estos pacientes con BNP elevado. Una posible idea podría ser adelantar el momento del TAVI para minimizar el daño en el ventrículo y otra podría ser intensificar el tratamiento médico tras el implante. Sin embargo, todavía no tenemos datos suficientes y el manejo de los pacientes tras el TAVI sigue siendo un tema importante de investigación.
Referencia
- Jared M. O’Leary, Marie-Annick Clavel, Shmuel Chen, Kashish Goel, Brian O’Neill, Sammy Elmariah, Aaron Crowley, Maria C. Alu, Vinod H. Thourani, Martin B. Leon, Philippe Pibarot, Brian R. Lindman.
- JAMA Cardiol. Ahead of print Publicado online en Junio de 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.2614
