El impacto clínico del bloqueo de rama izquierda (BRI) persistente de nueva aparición y del implante de marcapasos definitivo en los pacientes receptores de un implante transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI) sigue siendo controvertido. El objetivo de este estudio fue evaluar, en primer lugar, el impacto clínico del BRI persistente tras TAVI en la mortalidad por cualquier causa al año, en la mortalidad de causa cardiaca y en la hospitalización por insuficiencia cardiaca. En segundo lugar, se analizó el impacto clínico de dicho bloqueo de rama tras TAVI en la necesidad de implante de un marcapasos definitivo en el primer año de seguimiento.
Se ha realizado una búsqueda sistemática en las bases de datos de PubMed y EMBASE de estudios que aportan información sobre el impacto clínico de un bloqueo completo de rama izquierda persistente de nueva aparición o el implante de un marcapasos definitivo al año de seguimiento tras TAVI.
Se hallaron los datos de 30 estudios, incluyendo 7.792 pacientes (12 estudios) y 42.927 pacientes (21 estudios) para la evaluación del impacto del bloqueo completo de rama izquierda persistente de nueva aparición y del implante de marcapasos definitivo tras TAVI, respectivamente.
El bloqueo de rama se asoció con una mayor riesgo de: muerte por cualquier causa (riesgo relativo [RR] 1,32; intervalo de confianza 95% [IC 95%]: 1,17-1,49; p < 0,001), muerte cardiaca (RR 1,46; IC 95%: 1,20-1,78; p < 0,001), hospitalización por insuficiencia cardiaca (RR 1,35; IC 95%: 1,05-1,72; p = 0,02) e implante de marcapasos definitivo (RR 1,89; IC 95%: 1,58-2,27; p < 0,001) al año de seguimiento.
El implante de marcapasos definitivo tras TAVI se asoció con un mayor riesgo de: muerte por cualquier causa (RR 1,17; IC 95%: 1,11-1,25; p < 0,001) y hospitalización por insuficiencia cardiaca (RR 1,18; IC 95%: 1,03-1,36; p = 0,02). El implante de marcapasos definitivo no se asoció con un mayor riesgo de muerte cardiaca.
El bloqueo completo de rama izquierda persistente de nueva aparición y el implante de un marcapasos definitivo tras TAVI se asocian con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas y de hospitalización por insuficiencia cardiaca en el primer año seguimiento. Además, el BRI también se asocia con un aumento del riesgo de muerte cardiaca, así como con la necesidad del implante de un marcapasos definitivo, en el primer año del seguimiento.
Se necesitan otros estudios para mejorar la medidas preventivas y optimizar el tratamiento de las alteraciones de la conducción tras TAVI.
Comentario
Los resultados de este metaanálisis se pueden resumir en los siguientes puntos:
- El BRI persistente de nueva aparición después del TAVI se asocia con un mayor riesgo de muerte por todas las causas, muerte cardiaca, hospitalización por insuficiencia cardiaca y necesidad de implante de marcapasos definitivo al año de seguimiento.
- El implante de marcapasos definitivo tras TAVI se asocia con un mayor riesgo de muerte por cualquier causa y hospitalización por insuficiencia cardiaca dentro del año posterior del TAVI.
Este metaanálisis es el primero en demostrar un riesgo significativamente mayor de muerte por todas las causas entre pacientes con BRI persistente de nueva aparición o que requieren del implante de marcapasos definitivo post-TAVI en el primer año de seguimiento.
El implante transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI) se está extendiendo actualmente hacia el tratamiento de pacientes más jóvenes y de menor riesgo con estenosis aórtica y las alteraciones de la conducción siguen siendo las complicaciones más frecuentes de dicho procedimiento.
La incidencia informada del BRI o del implante de marcapasos definitivo después del TAVI es muy variable y existen datos limitados con los sistemas de válvulas transcatéter de nueva generación. La incidencia del BRI con la válvula SAPIEN 3 varía de 6% a 29% y parece ser similar a la válvula de la generación anterior, mientras que con el sistema CoreValve Evolut R parece ser más baja que la reportada con la válvula de la generación anterior. La incidencia más alta del BRI tras TAVI se ha informado con el uso de la válvula Lotus expandible mecánicamente (55-77%), mientras que las tasas observadas con las válvulas Portico, Acurate Neo y Centera son aproximadamente del 10%. Es de destacar que la mayoría de los dispositivos implantados en los estudios incluidos en este metaanálisis eran válvulas autoexpandibles o con balón expandible.
Por otro lado, la evidencia disponible hasta la fecha no respalda una reducción en las tasas de implante de marcapasos definitivo con la introducción de dispositivos de nueva generación. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que los refinamientos adicionales en el posicionamiento de la válvula, particularmente a nivel de la cúspide no coronaria (la más cercana al haz de His), pueden estar asociados con una reducción importante de los trastornos de la conducción post-TAVI.
Caben destacarse varias limitaciones de este trabajo:
- La mayoría de los estudios seleccionados fueron de naturaleza retrospectiva.
- Algunos estudios que evaluaron el impacto del implante de un marcapasos definitivo en los resultados clínicos incluyeron el implante tardío del mismo, lo cual puede haber introducido un sesgo de tiempo inmortal, es decir, se podría haber disminuido el efecto deletéreo observado del implante de un marcapasos definitivo sobre la muerte por cualquier causa y la hospitalización por insuficiencia cardiaca y aumentado el efecto protector sobre la muerte cardiaca.
- La heterogeneidad entre los estudios fue alta cuando se analiza el riesgo de muerte por todas las causas y el riesgo de implante de marcapasos definitivo asociados con el BRI persistente de nueva aparición tras TAVI. Por tanto, desde el punto de vista metodológico y estadístico, habría sido conveniente el empleo de un modelo de efectos aleatorios para la síntesis de la evidencia, pero en el artículo emplean en todos los análisis un modelo de efectos fijos (a pesar de la heterogeneidad de los estudios). No obstante, en el artículo se refiere que se aplicó también el modelo de efectos aleatorios y que los resultados no variaron.
En conclusión, este metaanálisis proporciona evidencia del impacto clínico negativo de las alteraciones de la conducción, incluyendo el bloqueo completo de rama izquierda de nueva aparición persistente y el implante de marcapasos definitivo post-TAVI, con un mayor riesgo de muerte y hospitalización por insuficiencia cardiaca dentro del año siguiente al procedimiento.
Esto refuerza la relevancia clínica de las medidas preventivas, especialmente en lo que respecta a factores modificables como la profundidad de implantación de la válvula. Además, se requerirían más estudios dirigidos a la identificación de pacientes con más riesgo de presentar alteraciones de la conducción, que permitiera posteriormente la implementación de estrategias de tratamiento optimizadas y más uniformes para mejorar los resultados clínicos.
Referencia
- Laurent Faroux, Shmuel Chen, Guillem Muntane´ -Carol, Ander Regueiro, Francois Philippon, Lars Sondergaard, Troels H. Jørgensen, Jose´ Lopez-Aguilera, Susheel Kodali, Martin Leon, Tamim Nazif, and Josep Rode´s-Cabau.
- Eur Heart J. 2020 Aug 1;41(29):2771–2781.
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