Los pacientes con enfermedad coronaria no obstructiva (NOCA) y con signos y síntomas de isquemia recurrente suponen un reto diagnóstico y terapéutico, y no son infrecuentes en la práctica clínica habitual. La presencia de vasoespasmo coronario en las arterias coronarias epicárdicas y en la microcirculación puede demostrarse mediante pruebas farmacológicas como la infusión intracoronaria de acetilcolina (ACh).
El objetivo de este estudio fue investigar los resultados a largo plazo de los pacientes con vasoespasmo coronario sometidos al test de ACh. Se trata de un estudio observacional, prospectivo, unicéntrico, de 847 pacientes consecutivos con síntomas de isquemia pero con NOCA, sometidos a un test de vasoespasmo coronario con ACh entre 2007 y 2010.
Se realizó un seguimiento entre diciembre de 2015 y abril de 2017 (media de seguimiento de 7,2 años) por un investigador independiente, con un cuestionario estandarizado vía telefónica o por correo electrónico. Se obtuvieron datos de mortalidad, infarto agudo de miocardio (IAM), ictus, necesidad de nueva coronariografía, síntomas recurrentes y calidad de vida en 736 pacientes (57% mujeres, edad media de 62 ± 12 años).
Durante el periodo de seguimiento se produjeron 55 muertes (7,5%), 8 IAM no fatales (1,4%), y 12 ictus (2,2%). En el 64% de los pacientes hubo síntomas recurrentes, y se tuvo que repetir la coronariografía en el 12% de los casos. El análisis multivariable demostró que el vasoespasmo de arterias epicárdicas fue un predictor de IAM no fatal (hazard ratio [HR] 14,469; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,735-120,646 ) y de necesidad de repetir la coronariografía (HR 1,703; IC 95%: 1,062-2,732), mientras que los pacientes con vasoespasmo microvascular presentaron más angina recurrente durante el seguimiento (HR 1,311; IC 95%: 1,013-1,697). El pronóstico a largo plazo de los pacientes con vasoespasmo coronario en este estudio fue favorable. El test de ACh podría ayudar a identificar a pacientes con un riesgo mayor de eventos cardiacos adversos dentro de este grupo de población de bajo riesgo.
Comentario
Un porcentaje no despreciable de pacientes que presentan síntomas o signos de isquemia tienen arterias coronarias sin lesiones obstructivas, muchos de ellos en el contexto de anormalidades vasomotoras de las arterias coronarias, en donde se incluyen el vasoespasmo (epicárdico o microvascular), y las alteraciones de la reserva del flujo coronario, con un impacto en el pronóstico como se ha visto en el trabajo de Banning1. Las implicaciones pronósticas de los trastornos vasomotores coronarios no se limitan a criterios de valoración clínicos concretos como la mortalidad, sino que también incluyen la morbilidad relacionada con la enfermedad (como por ejemplo síntomas continuos, trastornos psicológicos, pérdida de empleo, etc.). Por otro lado, Ford ha demostrado que se puede lograr un alivio significativo de la carga de la angina en tales pacientes mediante terapia médica estratificada2.
La presencia de espasmo coronario puede objetivarse mediante diferentes pruebas farmacológicas como la infusión de ergonovina o de acetilcolina a dosis crecientes, permitiendo el diagnóstico, la estratificación de riesgo y el tratamiento de estos pacientes. La prueba, según el estudio de Ong3, consiste en la administración de dosis crecientes de ACh en la coronaria izquierda, de 20, 100 y 200 microgramos a través del catéter guía, durante 3 minutos. Durante cada dosis se registran los síntomas del paciente, se realiza un electrocardiograma de 12 derivaciones, y se realizan angiografías para determinar la presencia de espasmo. Posteriormente se administra nitroglicerina intracoronaria para revertir el vasoespasmo. Se considera positiva la prueba cuando hay síntomas sugestivos de isquemia, cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia (depresión o elevación transitoria del segmento ST > 0,1 mV o inversión de la onda T en al menos 2 derivaciones contiguas), o presencia de lesiones focales o difusas con disminución de más del 75% del diámetro del vaso determinado por angiografía. Si no se objetiva espasmo en la coronaria izquierda, se inyectan 80 microgramos de ACh en la coronaria derecha. La presencia de angina más cambios electrocardiográficos sin lesiones coronarias establece el diagnóstico de vasoespasmo microvascular, mientras que en el vasoespasmo epicárdico debe hacer presencia de lesiones objetivadas en la angiografía. Un test normal se define como la ausencia de síntomas, cambios electrocardiográficos o espamo, y un test inconcluyente si ninguno de los criterios antes mencionados para espasmo epicárdico o microvascular o aquellos para un resultado normal se cumplen. Por lo tanto, el test con ACh permite identificar la presencia o ausencia de espasmo epicárdico o microvascular, y de esta manera, diagnosticar y estratificar los grupos de riesgo, y pautar el tratamiento adecuado.
Este estudio ofrece datos muy interesantes. Es uno de los ensayos prospectivos más grandes que investigan el seguimiento a largo plazo de los trastornos del espasmo epicárdico y microvascular en pacientes europeos consecutivos con NOCA sometidos a pruebas de ACh. Por otra parte, el estudio demuestra que la mortalidad cardiaca y el riesgo de eventos cardiovasculares no fatales son bajos en pacientes con NOCA, independientemente de la presencia de espasmo epicárdico o microvascular; los pacientes con espasmo epicárdico tienen un mayor riesgo de sufrir un infarto de miocardio no mortal y de someterse a una nueva coronariografía; mientras que los pacientes con espasmo microvascular tienen una mayor tasa de síntomas recurrentes en el seguimiento. A pesar de ello, el estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio observacional, y no de un ensayo clínico, con un bajo número absoluto de eventos clínicos, por lo que los resultados deben ser tomados en cuenta con cautela. En segundo lugar, los medicamentos no se modificaron sistemáticamente durante el seguimiento con respecto a los síntomas, y el seguimiento no se realizó en un centro ambulatorio especializado. En tercer lugar, no hubo definición estricta del endpoint secundario ictus no fatal. Y por último, el estudio no tenía el poder estadístico suficiente para evaluar una posible asociación de espasmo microvascular y el riesgo de accidente cerebrovascular.
Referencia
- Andreas Seitz, Jenia Gardezy, Giancarlo Pirozzolo, Sabine Probst, Anastasios Athanasiadis, Stephan Hill, Heiko Mahrholdt, Raffi Bekeredjian, Udo Sechtem, Peter Ong.
- JACC: Cardiovascular Interventions. Volume 13, Issue 16. DOI: 10.1016/j.jcin.2020.05.009. Online publication date: 17 August 2020.
Bibliografía
- Banning Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, et al. High prevalence of a pathological response to acetyl-choline testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal Coronary Vasomotion in Patients With Stable Angina and Unobstructed Coronary Arteries). J Am Coll Cardiol 2012;59: 655–62.
- Ford TJ, Stanley B, Good R, et al. Stratified medical therapy using invasive coronary function testing in angina: the CorMicA trial. J Am Coll Cardiol 2018;72:2841–55.
- Ong P, Athanasiadis A, Sechtem U. Intra- coronary acetylcholine provocation testing for assessment of coronary vasomotor disorders. J Vis Exp 2016;114:54295.
