La sedación consciente del paciente (SC) es un método cada vez más utilizado en el implante transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI). Aunque hay bastantes datos que sugieren que permite simplificar el procedimiento y acortar la estancia hospitalaria del paciente, en realidad la mayor parte de la evidencia viene de registros de casos y no se ha probado de modo formal que la SC sea un método tan seguro para el paciente como la anestesia general (AG).
Este trabajo recoge los resultados del ensayo SOLVE-TAVI, un ensayo multicéntrico factorial 2x2 que incluyó 447 pacientes con estenosis grave de edad superior a 75 años y con riesgo quirúrgico elevado (EuroSCORE > 20%) sometidos a TAVI transfemoral. Uno de los brazos del estudio comparó de forma aleatorizada y abierta la eficacia de la SC frente a la AG en el implante. Se excluyeron a los pacientes con contraindicación o preferencia clara por uno de los dos tipos de anestesia y a los pacientes con situación clínica inestable. Exceptuando el modo de anestesia, el resto del procedimiento se realizó de forma similar en ambos grupos. Para valorar la eficacia se definió un objetivo combinado que incluía muerte de cualquier causa, accidente cerebrovascular, infarto no fatal, infección que requiere tratamiento antibiótico y daño renal agudo a los 30 días del implante.
Tras analizar los datos se comprobó que el objetivo compuesto se produjo en un porcentaje similar de pacientes (en el 27,2% de los pacientes con SC y el 26,4% de los pacientes con AG). Los componentes individuales del objetivo combinado también se produjeron en un porcentaje similar de pacientes con SC o con AG. La principal diferencia entre ambos grupos es que en los pacientes manejados con SC hubo una necesidad menor de inotrópicos o de vasopresores (SC 62,8% frente a AG 97,3%). Hubo 13 pacientes asignados a SC que precisaron AG por complicaciones durante el procedimiento que fueron el grupo donde se concentró el mayor riesgo de mortalidad. Los datos indican que la SC tiene una eficacia similar que la AG en el TAVI transfemoral y por tanto sugieren que la SC se puede realizar de forma segura en el TAVI.
Comentario
El TAVI se ha convertido en nuestra principal herramienta terapéutica en pacientes con estenosis aórtica grave en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Las mejoras en la técnica y los buenos resultados obtenidos han hecho que la indicación se extienda a pacientes de riesgo quirúrgico intermedio y se esté planteando también en pacientes de riesgo quirúrgico bajo. El resultado es un aumento espectacular del número de procedimientos y de implantes que alcanza actualmente los 120.000 al año en Europa y 60.000 al año en Norteamérica.
En sus inicios el procedimiento de TAVI era un tratamiento experimental que se realizaba en pacientes con un riesgo máximo de complicaciones. Por esta razón los implantes se realizaron buscando un contexto de máxima seguridad que incluía anestesia general, intubación orotraqueal, monitorización invasiva hemodinámica y ecocardiograma transesofágico. Sin embargo, las mejoras en el procedimiento y sobre todo la familiarización con la técnica llevaron pronto a plantear un TAVI “mínimamente invasivo” mucho más sencillo en el que el paciente se maneja con sedación consciente y anestesia local y con ecocardiograma transtorácico. Este abordaje tiene la ventaja obvia de evitar los riesgos asociados a la intubación, la anestesia general y la ventilación mecánica y pronto mostró que permitía un alta más precoz de la unidad de cuidados posoperatorios, una movilización más precoz del paciente y una estancia intrahospitalaria más corta. Por esta razón el procedimiento de TAVI con SC se ha hecho cada vez más popular y, de hecho, en los ensayos recientes en TAVI en pacientes de bajo riesgo el 65% de los implantes se realizó con SC. Sin embargo, hasta este trabajo no teníamos una validación formal de la utilidad de la sedación consciente frente al abordaje convencional.
El resultado es sencillo y directo y aporta evidencia sólida con respecto a la realización de los TAVI con SC: los resultados son similares a los obtenidos con AG. Una de las posibles pegas de la SC es que no permite disponer del eco transesofágico para monitorizar el procedimiento. Sin embargo, los autores explican que en centros con mucha experiencia y con las prótesis de nueva generación las tasas de complicaciones o de insuficiencia periprotésica importante son muy bajas por lo que el transesofágico de rutina probablemente ya no sea necesario. Por tanto, la sedación consciente tiene ya todos los requisitos formales superados para ser considerada una de las opciones en el TAVI.
Referencia
- Holger Thiele, Thomas Kurz, Hans-Josef Feistritzer, Georg Stachel, Philipp Hartung, Philipp Lurz, Ingo Eitel, Christoph Marquetand, Holger Nef, Oliver Doerr, Ursula Vigelius-Rauch et al n behalf of the SOLVE-TAVI Investigators.
- Circulation. Publicado online (ahead of print) 21 Aug 2020. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046451
