Se presenta un ensayo clínico aleatorizado con doble ciego que evalúa el beneficio del tratamiento con levotiroxina (LT) en pacientes con hipotiroidismo subclínico (HSC) y que ingresan por infarto agudo de miocardio (IAM).
Se reclutaron pacientes desde febrero de 2015 a diciembre de 2016 con un seguimiento de hasta 52 semanas. Se incluyeron 95 pacientes que se aleatorizaron en un grupo control (49) y grupo de intervención (46), administrándose dosis inicial de 25 mcg/día de LT pudiéndose titular la dosis en función de control analítico con TSH objetivo entre 0,4-2,5 mIU/l. Se estableció como diagnóstico de HSC objetivar niveles de TSH > 4 mIU/l y T4 (tiroxina) en rango de normalidad. En este sentido, para corroborar el diagnóstico de HSC, los autores plantearon realizar una segunda determinación de función tiroidea en torno a los 7-10 días desde el primer análisis. El paciente no era incluido sin realizarse esta segunda determinación.
El objetivo primario fue evaluar la fracción de ejección del ventrículo izquierdo (FEVI) mediante cardiorresonancia (CRM) a las 52 semanas de seguimiento. Además, se especificaron objetivos secundarios tales como volúmenes ventriculares, masa ventricular, tamaño del infarto, fenómenos trombóticos, así como aspectos de calidad de vida y presencia de trastornos psiquiátricos como la depresión.
Con este planteamiento se vio que el tratamiento con LT en pacientes con HSC e IAM no mejoró significativamente la FEVI en comparación con placebo. En la misma línea se encuentran la totalidad de los objetivos secundarios, ya que ninguno de ellos mostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de estudio. Teniendo en cuenta estos resultados, los autores concluyen que el despistaje y tratamiento del HSC en pacientes con IAM no está justificado.
Comentario
Ahora bien, esta conclusión del ThyrAMI no es del todo sorprendente, sobre todo si tenemos en cuenta los resultados obtenidos en 2017 con el estudio TRUST. Si bien es cierto que no eran pacientes con IAM, sí eran portadores de HSC que fueron aleatorizados a recibir tratamiento con LT frente a placebo. En este caso, los objetivos principales eran meramente clínicos en términos de sintomatología y de calidad de vida evaluados mediante cuestionarios validados. Asimismo, tampoco se objetivaron diferencias significativas entre el grupo de pacientes con HSC que recibieron tratamiento y el grupo control. Por tanto, se concluye que los pacientes de al menos 65 años con HSC no se benefician del tratamiento con LT. De esta manera, a pesar de que son dos estudios diferentes, la enseñanza que se desprende es similar puesto que no se ha visto beneficio en el tratamiento del HSC ya sea en contexto del IAM (en lo que se pudiera relacionar con patología crítica aguda) o en situación de estabilidad clínica como fue el estudio TRUST.
Por otro lado, cabe destacar que diferentes estudios observacionales mostraron que el HSC en contexto del IAM confiere un 3,6 y 2,3 veces más de riesgo de muerte por causa cardiaca y total respectivamente. En esta misma línea, aunque en modelos animales, el tratamiento con hormona tiroidea aumenta el remodelado positivo ventricular posinfarto con una paralela mejoría de la FEVI. Asimismo, y en contraposición al estudio TRUST, se ha visto que, en pacientes de edad avanzada, se reduce hasta un 72% el riesgo de insuficiencia cardiaca. En definitiva, parece ser que el HSC es un importante marcador de mal pronóstico, aunque actualmente queda por determinar si existe relación causal entre la disfunción tiroidea y el peor pronóstico cardiovascular o bien se trata de un fenómeno sincrónico al IAM. De todas formas, debemos ser cautelosos con estos datos ya que a pesar de que existen ensayos clínicos, estos son escasos y poseen un tamaño de muestra reducido.
Reflexionando con más detenimiento el diseño del presente estudio, es posible que el beneficio del tratamiento con LT pueda haberse atenuado por varios motivos. El primero de ellos, es que a diferencia de estudios previos en los que se establecía el diagnóstico de disfunción tiroidea con una única determinación, con el ThyrAMI se requería una segunda determinación 7-10 días posteriores a la primera. Con esta metodología de diagnóstico, no se iniciaba tratamiento hasta los 21 días tras el infarto. Este hecho es de capital importancia ya que los cambios en el metabolismo tiroideos ocurren en los primeros momentos de debut del IAM y se hacen máximos en torno a los 3-5 días posinfarto. Teniendo en cuenta esto, quizá hubiera sido interesante adelantar ese segundo análisis e iniciar más precozmente el tratamiento con LT. El motivo por el que los autores plantearon la segunda determinación fue debido a que en el transcurso del IAM, existe en los primeros días un incremento transitorio de los niveles circulantes de TSH y en cierta manera podría generar falsos positivos. Por otro lado, en este estudio se emplearon dosis mínimas de hormona tiroidea titulándose tras muchas semanas después con una media de 50 mcg/día siendo una dosis significativamente inferior a los estudios previos en los que se objetivó beneficio pronóstico. Por último, si bien la mayoría de los pacientes tenían una función ventricular en el límite bajo de la normalidad, un 40% de los pacientes del ThyrAMI poseían una FEVI conservada con volúmenes ventriculares normales. En este sentido, se asume que habría una baja probabilidad de desarrollar remodelado ventricular adverso. Este dato otorgaba posiblemente un escaso margen para la mejoría de la FEVI a pesar de que se objetivó un incremento del volumen sistólico durante el seguimiento en aquellos tratados con LT mostrando además una tendencia a un mayor incremento del volumen sistólico en comparación con el grupo no tratado.
Hasta un 20% de los pacientes con IAM muestran disfunción tiroidea de forma concomitante. De las alteraciones posibles, la más frecuente es el síndrome de T3 baja o comúnmente conocida como síndrome del eutiroideo enfermo. Esta condición se caracteriza por unos niveles significativamente bajos de triyodotironina (T3L) con niveles en rango del resto de parámetros a excepción de un incremento significativo de la T3-reversa (T3r), un metabolito inactivo de la T3. En esta línea se planteó el estudio THIRST en fase II incluyéndose 37 pacientes con infarto agudo con elevación del segmento ST (IAMCEST) y síndrome de T3 baja. De esta manera, se aleatorizaron en recibir o no tratamiento con liotironina sódica (T3). Lo que se concluye finalmente, es que el tratamiento con T3 no implica eventos adversos cardiovasculares importantes, así como tampoco la aparición de clínica de hipertiroidismo. En definitiva, se plantea como un fármaco seguro. Por otro lado, la mejoría de la disfunción ventricular segmentaria medida por el WMSI fue mayor en aquellos pacientes tratados con T3. Es un hecho alentador, ya que el WMSI tiene valor pronóstico y viene a mostrar la extensión de daño miocárdico. Así, en los estudios por CRM se objetivó una reducción del área necrosis en ambos grupos de estudio pero que no mostraron diferencias significativas tanto al alta como a los 6 meses.
Es evidente que aún queda mucho por comprender sobre este nexo entre glándula tiroides y sistema cardiovascular. Queda por tanto, dilucidar esta posible relación causal que implica la disfunción tiroidea con un peor pronóstico en contexto de cardiopatía. Por otro lado, se ha visto que el tratamiento con hormona tiroidea no presenta un exceso de riesgo de eventos adversos sobre los pacientes con enfermedad cardiovascular. En definitiva, los resultados aportados por los diferentes estudios se han de considerar con cautela requiriendo evaluar nuevamente mediante futuros ensayos clínicos.
Referencia
- Avais Jabbar, Lorna Ingoe, Shahid Junejo, Peter Carey, Caroline Addison, Honey Thomas, Jehill D. Parikh, David Austin, Kieren G. Hollingsworth, Deborah D. Stocken, Simon H. S. Pearce, John P. Greenwood, Azfar Zaman, Salman Razvi.
- JAMA. 2020;324(3):249-258.
