La insuficiencia tricúspide (IT) es una lesión valvular frecuente. Aunque la valoración se hace habitualmente con el ecocardiograma, hay casos en los que decidir cuál es la gravedad de la insuficiencia puede ser todo un reto. Los autores de este trabajo se plantearon analizar la utilidad de la resonancia magnética (RMN) cardiaca en la valoración de la insuficiencia tricúspide de causa funcional.
El trabajo recoge los datos del seguimiento prospectivo de una cohorte de 547 pacientes con IT funcional en los que se estudió la gravedad de la insuficiencia con el cálculo del volumen regurgitante (ITvol) y la fracción regurgitante (ITfrac) del flujo valvular con RMN cardiaca y se analizó la relación de los resultados con la mortalidad por cualquier causa de los pacientes. Además, se definieron umbrales para IT leve, moderada y grave a partir de los datos de la historia natural de la enfermedad.
Tras una mediana de seguimiento de 2,6 años hubo 93 muertes (17%) con una supervivencia estimada a 5 años del 79%. Tras el análisis estadístico y el ajuste por posibles factores de confusión, tanto el volumen regurgitante como la fracción regurgitante se asociaron con la mortalidad. Cada aumento de la fracción regurgitante de 10% se asoció con un aumento de 1,26 veces del riesgo de mortalidad y cada aumento del volumen regurgitante de 10 ml se asoció con un aumento de 1,15 del riesgo de mortalidad. Los pacientes con ITvol < 30 ml o ITfrac < 30% fueron los que tuvieron la menor mortalidad en el seguimiento por lo que estos parámetros permiten definir un grupo de bajo riesgo. Por el contrario, los pacientes con un ITvol > 45 ml o una ITfrac > 50% fueron el grupo de peor pronóstico y de más alto riesgo ya que tuvieron un riesgo de mortalidad multiplicado por 2,26.
Los datos sugieren que la valoración con RMN cardiaca de la IT se asocia de forma independiente al pronóstico en pacientes con IT funcional. Con este trabajo, a RMN cardiaca se une formalmente al grupo de técnicas útiles en la valoración de la IT funcional. Sin embargo, tendrá que ser la investigación futura la que determine si estos parámetros de gravedad obtenidos con RMN son útiles para seleccionar a los candidatos a intervención valvular.
Comentario
En los últimos años han aparecido varios trabajos que han mostrado que la RMN cardiaca es una técnica útil en la valoración de los pacientes con insuficiencia mitral. Este trabajo recoge el reto de valorar qué pasa cuando lo que se analiza con la RMN cardiaca es la insuficiencia tricúspide.
El método de valoración es relativamente elaborado, pero bien conocido porque es exactamente el mismo que se usa para valorar la gravedad de la insuficiencia mitral trasladado a las cavidades derechas del corazón. En primer lugar, se usan las imágenes de cine para dibujar el contorno del endocardio del ventrículo derecho en diástole y sístole y calcular el volumen telediastólico y el volumen telesistólico de la cavidad. La diferencia entre ambos es el volumen latido, que es el volumen total que ha movido la cavidad. El segundo paso es el cálculo del volumen sistólico en la arteria pulmonar con la imagen de contraste de fase que permite valorar el volumen efectivo que se mueve hacia delante hacia la circulación pulmonar. La diferencia entre el volumen total y el volumen efectivo corresponde al volumen regurgitante, el volumen que escapa por la insuficiencia tricúspide. Y si se divide el volumen regurgitante entre el volumen total tenemos la fracción regurgitante. Volumen y fracción regurgitante son los dos parámetros básicos con los que se valora la gravedad tanto de la insuficiencia tricúspide como de la mitral.
El estudio tiene un diseño sencillo pero efectivo. 547 pacientes con IT funcional seguidos durante 2,6 años para valorar la relación entre la gravedad de la IT valorada con RMN cardiaca y la mortalidad global. El resultado es elegante y tiene implicación clínica directa. La valoración de la IT funcional con RMN cardiaca tiene relación con el pronóstico. Y unos parámetros de ITvol > 45 ml o IT frac > 50% definen al grupo de pacientes con mayor mortalidad. Sin embargo, las cosas no son tan sencillas. En primer lugar, hay que explicar que la RMN cardiaca no es una técnica para todos los pacientes con IT. Los autores tuvieron que valorar la factibilidad del estudio en 902 pacientes para quedarse con un grupo final de 547. Un 40% de los pacientes fueron excluidos por presentar problemas asociados que se asocian a mala calidad de la imagen en RMN, como ritmo irregular por fibrilación auricular, presencia de marcapasos o desfibriladores, patología cardiaca compleja o muy mal estado clínico. Y también hay que explicar que la valoración de la IT con RMN necesita mucha experiencia tanto en la adquisición como el procesado de la imagen porque trazar de forma fiable los contornos del ventrículo derecho, especialmente cuando está dilatado, puede ser mucho más fácil de decir que de hacer.
Los resultados del estudio sugieren que, como ocurre en la insuficiencia mitral, la RMN cardiaca puede ser útil en la valoración de pacientes seleccionados con insuficiencia tricúspide compleja. A la inversa, los resultados del estudio sugieren que todos los que hacemos RMN cardiaca tenemos que hacer el esfuerzo de cuantificar la insuficiencia tricúspide en los pacientes que sea posible ya que el resultado es una pieza de información que puede ser importante en la valoración global de los pacientes.
Referencia
- Yang Zhan, Dany Debs, Mohammad A. Khan, Duc T. Nguyen, Edward A. Graviss, Shaden Khalaf, Stephen H. Little, Michael J. Reardon, Sherif Nagueh, Miguel A. Quiñones, Neal Kleiman, William A. Zoghbi and Dipan J. Shah
- J Am Coll Cardiol 2020;76:1291–301.
