El ensayo POPular TAVI es un compendio de dos ensayos clínicos (A y B) aleatorizados, abiertos y multicéntricos. El ensayo clínico A comprende un grupo de 690 pacientes que iban a ser sometidos al implante transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI) y no tenían indicación de anticoagulación crónica, asignándose aleatoriamente a recibir, tras el TAVI, solo ácido acetilsalicílico o clopidogrel más ácido acetilsalicílico (AAS) durante 3 meses, y posteriormente ambos grupos permanecían de manera indefinida con ácido acetilsalicílico.
Los objetivos primarios eran: 1) valorar si había diferencias en el número de eventos hemorrágicos y 2) valorar si había diferencias en el número de eventos hemorrágicos no relacionadas con el procedimiento, ambos en un periodo de 12 meses. Los objetivos secundarios eran: 1) compuesto de muerte cardiovascular, hemorragia no relacionada con el procedimiento, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio y 2) compuesto de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular isquémico o infarto de miocardio, ambos en un periodo de 12 meses.
La terapia con solo AAS mostró ser superior en cuanto al número de hemorragias totales (riesgo relativo [RR] 0,57; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,42-0,77; p = 0,001) como en las hemorragias no relacionadas con el procedimiento (RR 0,61; IC 95%: 0,44-0,83; p = 0,005) durante un periodo de 12 meses. Además, el brazo con AAS mostró también ser superior en el combinado de muerte cardiovascular, hemorragia no relacionada con el procedimiento, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio durante un periodo de 12 meses (RR 0,74; IC 95%: 0,57-0,95; p = 0,04). No obstante, dicha estrategia de AAS no pudo mostrar ser superior, pero sí no inferior, en el combinado de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular isquémico o infarto de miocardio durante el mismo periodo de tiempo (RR 0,98; IC 95% para superioridad 0,62-1,55; p = 0,93; diferencia porcentual de riesgo [−0,2; IC 95% para no inferioridad, −4,7 a 4,3; p = 0,004).
De los 690 pacientes que inicialmente se aleatorizaron a recibir AAS o AAS+clopidogrel (3 meses), 25 fueron excluidos del análisis, la mayoría porque no se llegó a hacer el implante (muerte, reconversión a cirugía abierta…). Es importante reseñar que 16 (4,8%) pacientes asignados al brazo de AAS recibieron clopidogrel solo en lugar del AAS por indicación de su médico tratante. Durante el ensayo, 8 pacientes del grupo de AAS y 2 del grupo de AAS+clopidogrel pasaron al otro grupo.
Cuarenta y cuatro pacientes (13,3%) del grupo de AAS y 32 pacientes (9,6%) de grupo de AAS+clopidogrel tuvieron que iniciar anticoagulación oral durante el ensayo, siendo la principal razón la fibrilación auricular de nueva aparición.
Los autores concluyen que entre los pacientes sometidos a TAVI que no tenían indicación de anticoagulación oral, la incidencia de hemorragia y la combinación de hemorragia o eventos trombóticos al año fueron significativamente menos frecuentes con AAS que con AAS más clopidogrel administrado durante 3 meses. Además, la estrategia con solo AAS mostró ser no inferior en el combinado de eventos trombóticos.
Comentario
En el ensayo clínico A del POPular TAVI se investiga la terapia antiplaquetaria aislada con AAS o la combinada entre AAS y clopidogrel durante 3 meses, en los pacientes que no tienen indicación de anticoagulación oral a largo plazo.
La escasez de evidencia con respecto a los regímenes antitrombóticos y antiplaquetarios en pacientes sometidos a TAVI ha provocado heterogeneidad en el uso de estos fármacos en la práctica clínica. Las guías recomiendan el uso de clopidogrel más AAS durante 3-6 meses después del TAVI en pacientes que no tienen indicación para anticoagulación oral.
La intensificación del régimen antiplaquetario conlleva un mayor riesgo de hemorragia, objetivándose hasta 15% de hemorragias graves o potencialmente mortales en varias series.
Ya en el ensayo ARTE se mostró una menor incidencia de sangrado en el grupo de pacientes con AAS frente al grupo con AAS y clopidogrel.
En el ensayo POPular TAVI la estrategia de AAS aislada mostró menor incidencia de hemorragias, sobre todo en las hemorragias graves. Es importante reseñar que las hemorragias se clasificaron según las definiciones del BARC (Bleeding Academic Research Consortium) sin que en esa clasificación se distingan entre las hemorragias relacionadas o no con el procedimiento, por tanto la hemorragia relacionada con el procedimiento se definió como hemorragia grave tipo 4 del BARC, que se a su vez se define como: hemorragia intracraneal en las 48 horas posteriores a un procedimiento quirúrgico, reintervención con el fin de controlar la hemorragia, transfusión de al menos 5 unidades de concentrado de hematíes en un periodo de 48 horas o drenaje de al menos 2 litros en un periodo de 24 horas. Debido a las limitaciones de la definición de hemorragia BARC tipo 4, la mayoría de las hemorragias en el sitio de punción del TAVI no se clasificaron como tal, y por ende, tampoco como relacionadas con el procedimiento, incluyéndose por tanto en el resultado de hemorragia no relacionada con el procedimiento. De hecho, el evento de hemorragia relacionada con el procedimiento ocurrió únicamente en el grupo de AAS y clopidogrel.
La incidencia de eventos trombóticos fue similar en ambos grupos a los 12 meses. La incidencia de trombosis clínica sintomática de la válvula aórtica fue baja y similar en ambos grupos, siendo también similar la incidencia de gradientes valvulares aumentados.
Existen varias limitaciones en este estudio que merece la pena destacar:
- Ensayo abierto, tanto pacientes como investigadores conocían el brazo de tratamiento asignado; sin embargo, los resultados del ensayo se asignaron a un comité cuyos miembros desconocían las asignaciones del grupo del ensayo.
- El ensayo no se diseñó para valorar posibles diferencias en eventos trombóticos aislados entre ambos grupos, y aunque no hubo datos de una mayor incidencia de dichos eventos en el grupo de AAS, no se deberían extraer inferencias clínicas de estos datos.
- El ensayo se diseñó para evaluar resultados clínicos, pero no se analizó la posibilidad de trombosis valvular subclínica.
- Dado que las definiciones de BARC no distinguen entre hemorragia relacionada con el procedimiento y la no relacionada, se usó la BARC tipo 4 para definir la hemorragia relacionada con el procedimiento, reconociéndose que esta definición no se diseñó para la población TAVI, clasificándose la mayoría de las hemorragias en el sitio de punción como no relacionadas con el procedimiento.
En conclusión, en los pacientes sin indicación de uso prolongado de anticoagulación oral en los que se realiza un TAVI, la antiagregacion simple con AAS se asoció con menor incidencia de hemorragias y menor incidencia en el combinado de hemorragias y eventos trombóticos (muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o hemorragia no relacionada con el procedimiento) que AAS más clopidogrel al año de seguimiento. Además, el AAS aislado mostró ser no inferior al AAS más clopidogrel para el combinado de eventos trombóticos.
Referencia
Aspirin with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation
- Jorn Brouwer, Vincent J. Nijenhuis, Ronak Delewi, Renicus S. Hermanides, Wouter Holvoet, Christophe L.F. Dubois, Peter Frambach, Bernard De Bruyne, Gert K. van Houwelingen, Jan A.S. Van Der Heyden, Petr Toušek, Frank van der Kley, Ian Buysschaert, Carl E. Schotborgh, Bert Ferdinande, Pim van der Harst, John Roosen, Joyce Peper, Frederick W.F. Thielen, Leo Veenstra, Dean R.P.P. Chan Pin Yin, Martin J. Swaans, Benno J.W.M. Rensing, Arnoud W.J. van ’t Hof, Leo Timmers, Johannes C. Kelder, Pieter R. Stella, Jan Baan, and Jurriën M. ten Berg.
- N Engl J Med. 2020 Aug 30.
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