El impacto pronóstico a largo plazo de la hemorragia posterior al alta en la población de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) tratados sin intervención coronaria percutánea (ICP) permanece sin explorar. El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre hemorragia posalta y mortalidad posterior a SCA según la estrategia índice (ICP o no ICP), así como contrastar la asociación entre infarto de miocardio (IM) posalta y mortalidad posterior.
En un conjunto de datos armonizado de cuatro ensayos aleatorizados multicéntricos (APPRAISE-2 [Apixaban para la prevención de eventos isquémicos agudos-2], PLATO [Estudio de inhibición plaquetaria y resultados de los pacientes], TRACER [Antagonista del receptor de trombina para la reducción de eventos clínicos en el síndrome coronario agudo], y TRILOGY ACS [Inhibición plaquetaria para aclarar la estrategia óptima para el manejo médico de los síndromes coronarios agudos]), se evaluó el sangrado moderado, grave o potencialmente mortal (con un punto de referencia 7 días después del SCA) y la posterior mortalidad por todas las causas, según la escala del estudio GUSTO (Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries), mediante un análisis de riesgos proporcionales de Cox actualizado en el tiempo. Se evaluó la interacción con la estrategia de tratamiento índice. Los resultados se contrastaron con el riesgo de mortalidad después de un IAM posterior al alta.
Entre los 45.011 participantes, 1.133 experimentaron hemorragias posteriores al alta (2,6 por 100 pacientes-año) y 2.149 murieron durante el seguimiento. El riesgo de mortalidad fue significativamente mayor en menos de 30 días (índice de riesgo ajustado [HR] 15,7; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 12,3-20,0) y de 30 días a 12 meses (HR 2,7; IC 95%: 2,1-3,4) después de la hemorragia, y esta asociación fue consistente en los participantes tratados con o sin ICP para su SCA índice (p para la interacción = 0,240). La asociación tiempo-dependiente entre el sangrado posterior al alta y la mortalidad fue similar a la asociación entre el infarto de miocardio y la mortalidad posterior en los participantes tratados con y sin ICP (p para la interacción = 0,696).
En este estudio observacional consistente en un análisis post hoc de datos de cuatro ensayos clínicos aleatorizados, el sangrado posterior al alta después de un SCA se asoció con un aumento similar en la mortalidad posterior por todas las causas en los participantes tratados con o sin ICP y tuvo un impacto pronóstico equivalente al IAM posterior al alta.
Se siguieron a los pacientes con SCA para evaluar la asociación entre la estrategia de tratamiento y los resultados, incluida la hemorragia posterior al alta y la mortalidad posterior. El riesgo de mortalidad a corto y largo plazo fue significativamente mayor tras la hemorragia posalta tanto en pacientes tratados con ICP como en aquellos que no se sometieron a ICP. La asociación entre hemorragia posalta y mortalidad fue similar a la asociación entre nuevo infarto de miocardio y mortalidad en pacientes tratados con y sin ICP.
Comentario
La hemorragia mayor posalta y el infarto agudo de miocardio de repetición tienen una asociación similar con el aumento de mortalidad en pacientes con SCA tratados mediante ICP. Una proporción considerable de este exceso de mortalidad tiene lugar más allá de los 30 días posteriores al evento hemorrágico, lo que sugiere que están en juego otros mecanismos además de una relación causal directa entre hemorragia y muerte. Las muertes relacionadas con el sangrado pueden resultar de la interrupción temprana de la doble antiagregación (DAPT) antes de que se complete la endotelización del stent, conllevando finalmente complicaciones trombóticas relacionadas con el stent. Esta hipótesis está respaldada por datos que muestran que el sangrado es un factor de riesgo para futuros eventos trombóticos después de una ICP.
Sin embargo, los pacientes con SCA tratados sin ICP representan una proporción sustancial de los hospitalizados por SCA y, aunque siguen teniendo un alto riesgo de episodios coronarios trombóticos posteriores que pueden prevenirse potencialmente con doble antiagregación, no son susceptibles al riesgo de trombosis de los stents.
Las guías recomiendan adaptar la duración de la doble antiagregación de acuerdo con el equilibrio entre el riesgo isquémico y hemorrágico, basándose en estudios que evalúan la asociación entre el sangrado y la mortalidad posterior, los cuales se han centrado principalmente en pacientes post-ICP. Sin embargo, el impacto del sangrado en el seguimiento de los pacientes que siguen un SCA tratados médicamente con doble antiagregación, pero sin ICP, permanece inexplorado. Comprender hasta qué punto el riesgo de hemorragia debe incorporarse en el proceso de toma de decisiones respecto a la duración e intensidad de la doble antiagregación requiere un conocimiento del impacto de la hemorragia. Si el efecto de la hemorragia tras el alta por un SCA en la mortalidad posterior se modifica por el estado de la ICP, y es menor en pacientes tratados solo con terapia médica, los pacientes y sus médicos pueden estar más dispuestos a aceptar el riesgo de hemorragia excesiva con duraciones más prolongadas en esta población de solo tratamiento médico. Esta son las cuestiones que el presente estudio quiere empezar a responder, planteándose los autores los siguientes objetivos: 1) evaluar si la estrategia de tratamiento para el SCA índice (ICP o no ICP) es un modificador del efecto en la asociación entre hemorragia posalta y posterior mortalidad por todas las causas; y 2) evaluar el impacto relativo de la hemorragia posalta y del infarto agudo de miocardio después de un SCA según la estrategia de tratamiento inicial (puesto que el nuevo IAM es el objetivo principal de la doble antiagregación más o menos prolongada).
Los resultados mostraron que el sangrado significativo tras el alta hospitalaria después de un SCA se asoció con un aumento similar en la mortalidad posterior por todas las causas en los participantes, fueran tratados con ICP o sin ICP, y que este impacto pronóstico fue equivalente al de un IAM posterior al alta. De igual forma, los resultaron mostraton un peor pronóstico en las hemorragias precoces (< 30 días, HR 15,7 [IC 95%: 12,3-20,0] respecto a las intermedias (de 30 días a 12 meses, HR 2,7 [IC 95%: 2,1-3,4) (el seguimiento medio de los pacientes del estudio fue de 1 año tras el evento hemorrágico).
Por tanto, nos hallamos ante un estudio observacional que analiza los datos agrupados de cuatro ensayos controlados aleatorios multicéntricos internacionales, que utilizan una definición común de hemorragia (siendo positiva una hemorragia al menos moderada definida por el estudio GUSTO no relacionado con cirugía de revascularización aortocoronaria [CABG]) y un proceso de adjudicación independiente, que incluye a 45.011 participantes con SCA, donde los dos hallazgos principales son que: 1) la estrategia de tratamiento para el SCA índice (ICP o no ICP) no modifica la asociación temporal entre el sangrado posalta y la mortalidad por todas las causas posterior; y 2) el sangrado posalta y el infarto de miocardio tras SCA confieren un pronóstico similar en términos de mortalidad en los pacientes tratados con o sin ICP.
Aunque la indicación de coronariografía y angioplastia lo más precoz posible en los SCA esté fuera de discusión, una proporción sustancial de pacientes quedan solo con terapia médica debido bien a una alta carga de comorbilidad, enfermedad arterial coronaria extensa que no susceptible de revascularización o ausencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva. Los pacientes con SCA tratados médicamente sin ICP presentan características específicas que podrían alterar potencialmente la asociación entre sangrado y mortalidad posterior. Una proporción considerable de las muertes relacionadas con hemorragias están mediadas por episodios trombóticos (infarto de miocardio recurrente o trombosis del stent) debido a los efectos protrombóticos de la hemorragia, la interrupción de la doble antiagregación y la transfusión de productos sanguíneos, pero los pacientes tratados sin ICP no son susceptibles a la letalidad relacionada con el stent (fundamentalmente trombosis del stent).
Para los pacientes, la reducción de la mortalidad es el resultado de mayor valor clínica, y según los datos del estudio el impacto de evitar hemorragias tras el alta es similar al de la prevención de nuevos eventos isquémicos (que ya se han validado y reflejado en herramientas de apoyo en la toma de decisiones para la selección de la duración más apropiada de la doble antiagregación tras un ICP).
Las guías recomiendan adaptar la duración de la doble antiagregación de acuerdo con una evaluación cuidadosa de los riesgos trombóticos e isquémicos después del ICP. Debido a que el impacto pronóstico de la hemorragia en pacientes con SCA tratados sin ICP no se ha determinado claramente hasta ahora, las guías no recomiendan consistentemente duraciones más cortas de DAPT en pacientes con alto riesgo de hemorragia dentro de esta población. A la espera de pruebas de estudios prospectivos que comparen diferentes estrategias de doble antiagregación después de un SCA tratados sin ICP, una interpretación razonable del presente estudio sería que las estrategias de prevención de hemorragias probadas en poblaciones de ICP, incluidas las estrategias de doble antiagregación a corto plazo o sin aspirina, también debería considerarse en pacientes con SCA tratados médicamente con alto riesgo hemorrágico. Según admiten los autores, no se encuentra en curso ningún ensayo aleatorizado con el objetivo de definir mejor los enfoques antitrombóticos en el SCA controlado médicamente con respecto a la hemorragia y otros resultados.
Respecto a sus limitaciones, al ser un análisis post hoc de naturaleza observacional, pueden persistir factores de confusión. Además, aunque se determina el impacto pronóstico de la hemorragia después de un SCA tratado médicamente, el estudio no fue diseñado para estudiar la duración e intensidad óptimas de la doble antiagregación, porque los eventos hemorrágicos con y sin DAPT se analizaron de manera indiferente. Los participantes del estudio fueron tratados con una amplia variedad de regímenes antitrombóticos en los ensayos, y si el impacto del sangrado difiere entre regímenes sería motivo de futuros estudios. En tercer lugar, el modo de muerte no estaba disponible y la distribución de la causa de las muertes (atribuidas a un impacto directo de hemorragias, cánceres gastrointestinales o urológicos detectados a través de nuevas hemorragias o eventos isquémicos relacionados con la interrupción de DAPT), aún no se han explorado.
Finalmente, los infartos de miocardio tipo 1 y tipo 2 tienen un impacto clínico diferente, pero ambos fueron incluidos por los autores del estudio indistintamente como infarto de miocardio.
Respecto al futuro, los hallazgos del estudio sugieren que se necesitan estrategias de tratamiento antitrombótico integradas y personalizadas para mitigar los riesgos de hemorragia post-SCA e infarto de miocardio en todo el espectro de pacientes con SCA tratados con o sin ICP. Serían necesarios futuros estudios para comprender mejor el impacto de las diferentes categorías de gravedad de la hemorragia en el pronóstico de los pacientes con SCA tratados con o sin ICP.
Referencia
Post-Discharge Bleeding and Mortality Following Acute Coronary Syndromes With or Without PCI
- Guillaume Marquis-Gravel, Frederik Dalgaard, Aaron D. Jones, Yuliya Lokhnygina Stefan K. James, Robert A. Harrington Lars Wallentin, Philippe Gabriel Renato D. Lopes, Robert F. Storey Shaun G. Goodman, Kenneth W. Mahaffey, Pierluigi Tricoci, Harvey D. White, Paul W. Armstrong, Magnus Ohman, John H. Alexander, Matthew T. Roe.
- Journal of the American College of Cardiology Volume 76, Issue 2, July 2020 DOI: 10.1016/j.jacc.2020.05.031.
