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¿Es la FEVI la mejor opción para estratificar el pronóstico en miocardiopatía dilatada no isquémica?

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La miocardiopatía dilatada no isquémica engloba a un conjunto de pacientes de diferentes etiologías, con un riesgo incrementado de mortalidad cardiovascular y de muerte súbita.

La resonancia magnética cardiaca (RMC) con contraste nos permite analizar un marcador tisular, la presencia de realce tardío, que en registros unicéntricos, constituye un importante marcador pronóstico tanto de la muerte súbita como de la muerte cardiovascular total.

Este estudio multicéntrico, incluye 12 centros de 4 países, con una importante representación de investigadores de centros españoles, estudió de forma retrospectiva la asociación entre la presencia de realce tardío de gadolinio y los eventos cardiovasculares adversos en pacientes con miocardiopatía dilatada.

Este trabajo se engloba dentro de proyecto MINICOR (Multi-Modal International Cardiovascular Outcomes Registry) y analiza una cohorte de pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica a los que se les realizó una RMC entre el año 2000 y 2017.

Los autores evaluaron la asociación entre la presencia realce tardío y un objetivo combinado de mortalidad por todas las causas, trasplante cardiaco, implante de dispositivos de asistencia ventricular, y un objetivo secundario de tipo arrítmico, que incluye la muerte súbita cardiaca y la descarga apropiada del desfibrilador.

Se estudiaron 1.672 pacientes, con una edad media de 56 ± 14 años (29% mujeres), con fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) de 33 ± 11%, y un 25% presentaban una clase funcional III-IV; 650 pacientes (39%) tenían realce tardío de gadolinio. Durante un seguimiento de 2,3 años (rango intercuartílico 1-4,3), 160 pacientes presentaron un evento del combinado primario y 88 presentaron un evento arrítmico.

En el análisis multivariado, la presencia de realce tardío de gadolinio se asoció con un incremento del 45% (hazard ratio 1,45; intervalo de confianza del 95%: 1,03-2,04) del riesgo de presentar un evento combinado primario y del 80% (hazard ratio 1,82; intervalo de confianza del 95%: 1,20-3,06) del riesgo de presentar un evento arrítmico.

El evento combinado primario se encuentra incrementado en aquellos pacientes con múltiples patrones de realce y los eventos arrítmicos en los pacientes con implante de desfibrilador en prevención primaria y ensanchamiento del QRS.

Comentario

El implante del desfibrilador en la prevención primaria de los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica basado en la presencia de disfunción ventricular severa en grado funcional II-III de la New York Heart Association (NYHA) es una indicación claramente establecida en las diferentes guías clínicas de las principales sociedades científicas. Este beneficio ha sido puesto en duda después de la publicación del estudio DANISH.

Por lo tanto, parece que podría ser necesario establecer nuevos marcadores de riesgo, más allá de la fracción de eyección, que permitan optimizar la estratificación del riesgo de los eventos cardiacos mayores y mejoren la selección de los pacientes que más se beneficien del implante de estos dispositivos.

En este artículo se estudió, en un registro multinacional, multicéntrico y retrospectivo, uno de estos potenciales marcadores, el realce tardío de gadolinio, y al igual que en estudios previos unicéntricos, se observó su asociación con un incremento de la mortalidad y de los eventos arrítmicos.

Dr. David Alonso: "La presencia de realce tardío de gadolinio en los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiacos mayores y de muerte súbita". #BlogSEC Tuitéalo

A diferencia de otros estudios donde se valora la presencia y el porcentaje de realce tardío, en este caso, se analizó la importancia pronóstica de los diferentes patrones de realce tardío en los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica.

La RMC es una técnica que cada vez está más introducida en los algoritmos del diagnóstico cardiovascular y su disponibilidad ha ido en aumento en los últimos años. Existen diferentes estudios que han consolidado esta técnica como el gold standard de la valoración de la función biventricular, que junto con su capacidad para la detección de la fibrosis miocárdica hacen de ella, la prueba de imagen de elección en el diagnóstico y la estratificación pronóstica en los pacientes con miocardiopatías, y en concreto, en los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica.

.@gaztanaga: "La resonancia magnética cardiaca permite estratificar mejor a los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica". #BlogSEC Tuitéalo

En un editorial acompañante al artículo, Markman y Nazarian, reconocen el interés del estudio del realce tardío de gadolinio y abogan por la necesidad de profundizar en el conocimiento del papel de la resonancia magnética en la estratificación del riesgo en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica. Existen estudios en marcha (CMR GUIDE trial) que analizaran el papel la resonancia magnética en la estratificación de los pacientes con disfunción sistólica ligera-moderada, que son una población más numerosa, y si bien, tienen un menor riesgo relativo, presentan un mayor número de eventos totales.

Es muy probable, que, en un futuro cercano, la fracción de eyección no constituya el único parámetro en el que basar nuestra decisión a la hora de indicar el implante del desfibrilador en los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, siendo sustituida por una valoración integral mediante la RMC.

Referencia

Prognostic value of late gadolinium enhancement for the prediction of cardiovascular outcomes in dilated cardiomyopathy

  • Ana Carolina Alba, Juan Gaztañaga, Farid Foroutan, Paaladinesh Thavendiranathan, Marco Merlo, David Alonso-Rodriguez, Victor Vallejo-García, Rafael Vidal-Perez, Cecilia Corros-Vicente, Manuel Barreiro-Pérez, Pablo Pazos-López, Esther Perez-David, Steven Dykstra, Jacqueline Flewitt, José Ángel Pérez-Rivera, Maria Vazquez-Caamaño, Stuart D. Katz, Gianfranco Sinagra, Lars Køber, Jeanne Poole, Heather Ross, Michael E. Farkouh, James A. White.
  • Circ Cardiovasc Imaging. 2020; 13:e00010105.

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