Estudio retrospectivo que compara la supervivencia tras el implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) en pacientes con amiloidosis cardiaca (AC) frente a los pacientes con miocardiopatía no isquémica (MCNI) de otra causa. Además, también se evalúan los factores asociados con la mortalidad en los pacientes con AC.
Los datos sobre el efecto de la implantación de un DAI en pacientes con AC son escasos. El objetivo del estudio fue evaluar la supervivencia tras implante de DAI en este grupo de pacientes, compararla con los pacientes con DAI por otras MCNI y analizar qué variables se relacionaron con la mortalidad.
Para este estudio se utilizaron los datos del Registro de DAI del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares de Estados Unidos. Entre abril de 2010 y diciembre de 2015, 917.615 pacientes con MCNI fueron incluidos en el registro de DAI; de ellos 451.026 cumplían los criterios de inclusión. Mediante el emparejamiento por puntaje de propensión 1:5 (propensity score matching), 472 pacientes fueron seleccionados para el grupo de amiloidosis cardiaca y 2.360 pacientes para el grupo de MCNI de otra etiología. Se comparó la mortalidad entre los pacientes con AC y la cohorte de pacientes con MCNI mediante las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y el modelo de riesgos proporcionales de Cox. También se evaluaron los factores de riesgo asociados con la mortalidad a un año en pacientes con AC mediante el modelo de regresión multivariado de Cox.
La mortalidad a un año fue significativamente superior en los pacientes con amiloidosis cardiaca comparada con los pacientes con miocardiopatía no isquémica (26,9% frente al 11,3%; p < 0,001). Tras el ajuste por múltiples variables la amiloidosis cardiaca se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (hazard ratio [HR] 1,8; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,56-2,08). En el análisis multivariante de los pacientes con AC varios factores se asociaron significativamente con la mortalidad: síncope (HR 1,78), taquicardia ventricular (TV) (HR 1,65), enfermedad cerebrovascular (ECV) (HR 2,03), diabetes (DM) (HR 1,55), creatinina entre 1,6-2,5 mg/dl (HR 1,99) y creatinina > 2,5 mg/dl (HR 4,34).
Concluyen que la mortalidad tras el implante de DAI es significativamente mayor en pacientes con amiloidosis cardiaca en comparación a pacientes con MCNI de otra causa, siendo los factores más asociados a la mortalidad el síncope, la TV, la ECV, DM y el deterioro de la función renal.
Comentario
La amiloidosis cardiaca es una enfermedad infiltrativa multisistémica que afecta al corazón en un 50-60% de los casos provocando insuficiencia cardiaca, arritmias y trastornos de la conducción. La mayoría de casos de amiloidosis cardiaca se debe a amiloidosis primaria por cadenas ligeras (AL) y a amiloidosis por transtirretina (ATTR). La historia natural de estas dos enfermedades es diferente, siendo la AL más rápidamente progresiva y más letal. La disociación electromecánica y las arritmias ventriculares son las principales causas de muerte súbita en esta patología y, por lo tanto, el implante de un DAI podría prevenir la muerte súbita cardiaca por arritmias ventriculares malignas. Sin embargo, existen pocos datos acerca de la efectividad del implante de un DAI en pacientes con AC. En este estudio se evaluó el riesgo de mortalidad tras el implante de DAI en pacientes con AC en comparación con otras MCNI y se investigaron los factores relacionados con la mortalidad a un año.
Los datos sobre el implante de DAI se obtuvieron del Registro de DAI del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares de Estados Unidos y los datos sobre la situación vital del National Death Index, que es una base de datos centralizada de los partes de defunción. Entre abril de 2010 y diciembre de 2015, 917.615 pacientes con MCNI fueron incluidos en el registro de DAI. Tras excluir a los pacientes con sarcoidosis, y DAI o marcapasos previos, 451.026 fueron incluidos para el emparejamiento. Mediante el emparejamiento por puntaje de propensión 1:5 (propensity score matching), 472 pacientes fueron seleccionados para el grupo de amiloidosis cardiaca y 2.360 pacientes para el grupo de MCNI de otra etiología. El objetivo primario fue la mortalidad por todas las causas.
La media de edad de los pacientes en global fue de 68 años, el 22,7% eran mujeres, la mayoría de DAI fueron indicados en prevención primaria (76,1%) y el 26,3% recibió un dispositivo con terapia de resincronización cardiaca (DAI-TRC). Las características basales del grupo de pacientes con AC y el de MCNI (obtenido mediante emparejamiento) eran muy similares, únicamente apreciándose mayor proporción de TV y bloqueo AV (BAV) completo en el grupo de AC.
La tasa de mortalidad a un año de los pacientes con AC fue del 26,9% (significativamente mayor que el grupo de MCNI: 11,3%; p < 0,001). La diferencia en la supervivencia se apreció desde inmediatamente después del implante y continuó aumentando a lo largo del tiempo. La mediana de tiempo desde la implantación de DAI hasta la muerte fue de 12 meses (RIC 4-26 meses) en los pacientes con AC y de 19 meses (RIC 5-35 meses) para los pacientes con otras MCNI. Después de ajustar por varios factores asociados con la muerte en el análisis multivariante la AC se asoció a un riesgo significativamente incrementado de muerte en comparación con la MCNI (HR 1,8; IC 95%: 1,56-2,08). Este hallazgo fue consistente en todos los subgrupos, salvo en el subgrupo de pacientes con AC y BAV avanzado (2º o 3er grado). En el análisis multivariante los factores que se asociaron significativamente con la mortalidad en la AC fueron el síncope (HR 1,78), la TV (HR 1,65), la ECV (HR 2,03), DM (HR 1,55), creatinina entre 1,6-2,5 mg/dl (HR 1,99) y creatinina > 2,5 mg/dl (HR 4,34).
Este es el estudio más grande publicado hasta la fecha de pacientes con AC portadores de DAI. El principal hallazgo es que la tasa de mortalidad de estos pacientes es notablemente superior a la de otros pacientes con otras miocardiopatías portadores de DAI. Este hallazgo es congruente con otros estudios más pequeños publicados previamente en esta línea. Estos resultados confirman la alta mortalidad que tienen los pacientes con AC a pesar del implante de DAI. Esta alta mortalidad se mantuvo en los distintos subgrupos, salvo en el BAV avanzado, quizás porque los pacientes que debutan con BAV y precisan estimulación reciben antes un DAI en comparación con el resto de subgrupos de AC, y por tanto sobreviven más tiempo desde el implante. El pronóstico es malo en la amiloidosis AL y también en la TTR; desgraciadamente en este trabajo no se han podido distinguir ambos tipos de amiloidosis al no recogerse en el registro ese dato. La edad podría ser de ayuda a la hora de suponer el tipo de AC que tenían los pacientes: la mayoría de pacientes con AL pertenecerían al grupo de < 60 años, y con ATTR al grupo de > 60 años. El riesgo de muerte fue superior en el grupo de < 60 años (RR 2,7 frente a RR 1,7) confiriendo un peor pronóstico a los pacientes más jóvenes que pudieran tener teóricamente mayor proporción de AL.
En el presente trabajo se han identificado, además, varios factores de riesgo relacionados con la mortalidad. El síncope y la TV son factores de riesgo bien conocidos en las enfermedades cardiovasculares. La disfunción renal se ha identificado como factor de mal pronóstico, siendo peor el pronóstico cuanto mayor es el deterioro de la función renal. También la DM se ha relacionado con peor pronóstico, no habiéndose apreciado esta relación en estudios previos.
Existen, sin embargo, varias limitaciones en este trabajo. Tratándose de un estudio observacional retrospectivo no se han podido tener en cuenta todos los posibles factores de confusión, y el tamaño de la muestra es limitado para el análisis de subgrupos. Es posible que algunos pacientes con amiloidosis hayan sido incluidos en el grupo de otras MCNI, lo cual ha podido infraestimar la diferencia real de mortalidad. Por otro lado, el registro de DAI no incluía datos sobre el tipo de amiloidosis diagnosticada, pero los autores intentaron corregir esta falta de información agrupando los pacientes según tuvieran más o menos de 60 años (mayor probabilidad de ATTR en los pacientes más mayores), aunque esto no siempre se corresponde con la realidad. Además, este estudio carece de un grupo control de pacientes sin DAI, por lo tanto, no se pueden establecer conclusiones en cuanto a la efectividad del DAI a la hora de prolongar la supervivencia en los pacientes con AC; no obstante, sí que se ha podido evaluar la diferencia en el pronóstico en comparación con otras MCNI portadoras de DAI. Por último, tampoco se dispone de información en relación a las terapias del DAI (apropiadas, inapropiadas, número de choques, etc.).
En mi opinión, la principal aportación de este estudio es destacar el mal pronóstico que tiene la amiloidosis cardiaca con disfunción de VI en comparación con el resto de MCNI, suponiendo más del doble de riesgo de mortalidad al año. Además se han identificado varios factores que se han relacionado independientemente con la mortalidad. La presencia de estos factores, o la creación de una escala que los incluya, podría ayudar tanto a médicos como a pacientes a la hora de tomar la decisión de implantar un DAI, desaconsejándose su implante en situaciones en las que este fuera a resultar fútil.
Referencia
- Angela Y. Higgins, Amarnath R. Annapureddy, Yongfei Wang, MS; Karl E. Minges, Rachel Lampert, Lynda E. Rosenfeld, Daniel L. Jacoby, Jeptha P. Curtis, Edward J. Miller, James V. Freeman.
- J Am Heart Assoc. 2020;9:e016038. DOI: 10.1161/JAHA.120.016038
