La reestenosis intrastent (RIS) representa la modalidad de fracaso del tratamiento más frecuente tras la intervención coronaria percutánea (ICP), y supone un reto para los cardiólogos intervencionistas. A pesar del desarrollo de stents farmacológicos (DES) de nueva generación, sigue siendo una complicación relativamente frecuente. El objetivo de este estudio fue evaluar si el patrón neointimal por tomografía de coherencia óptica (OCT) está relacionado con los resultados clínicos de los pacientes sometidos a ICP por RIS.
Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, multicéntrico, de 197 pacientes que presentaron síntomas isquémicos y/o evidencia de isquemia miocárdica, y que se sometieron a OCT con posterior ICP (ya sea con implante de DES o a angioplastia con balón farmacoactivo) de RIS (entre 2010 y 2011 en un centro, y entre 2012 y 2017 en otro centro). Se realizó un seguimiento mediante llamadas telefónicas, cartas o visitas presenciales, con una mediana (percentiles 25-75) de seguimiento de 701 (408-1087) y 748 (361-1083) días. Los pacientes se clasificaron en dos grupos: baja y alta heterogeneidad (100 y 97 respectivamente). No hubo diferencias significativas en términos de eventos cardiovasculares mayores (MACE) (p = 0,939) o necesidad de revascularización de la lesión diana (TLR) (p = 0,732). El análisis exploratorio mostró una interacción significativa entre el patrón neointimal y la modalidad de tratamiento con respecto a MACE (Pint= 0,006) y TLR (Pint= 0,022). Los DES mostraron una ventaja significativa sobre la angioplastia con balón farmacoactivo (ABF) en el grupo de alta heterogeneidad (MACE: HR 0,26 [0,10-0,65], p = 0,004; TLR: HR 0,28 [0,11-0,69], p = 0,006), pero no en el grupo de baja heterogeneidad (MACE: p = 0,917; TLR: p = 0,797).
En pacientes con RIS tratados con ABF o DES, no hubo diferencias significativas en términos de MACE o TLR entre los grupos de baja y alta heterogeneidad. Se observó una interacción significativa entre la modalidad de tratamiento y el patrón neointimal con una ventaja del DES sobre la ABF en el grupo alto y sin diferencia en el grupo de baja heterogeneidad.
Comentario
La reestenosis intrastent sigue siendo un problema importante en la cardiología intervencionista. Aunque el uso de DES de nueva generación ha reducido significativamente su incidencia, los ensayos clínicos aleatorizados contemporáneos han mostrado tasas acumulativas de revascularización de la lesión diana (TLR) del 7-10% a los 5 años de seguimiento1. Hasta la fecha, el implante de un nuevo DES y la angioplastia con ABF se han convertido en las estrategias más efectivas en el tratamiento de la RIS2, recomendándose su uso en las guías europeas actuales (clase I, nivel de evidencia A). El desarrollo de la OCT ha podido caracterizar el tejido neointimal, permitiendo subdividirlo en varios patrones que se correlacionan con diferentes sustratos histológicos3. El enfoque de tratamiento puede variar en función de estos patrones, teniendo un impacto en los resultados de los pacientes con RIS que se someten a ICP.
Este estudio ofrece datos muy interesantes. En primer lugar, se objetivó que en los pacientes que presentaban RIS y que recibieron tratamiento con implante de un nuevo DES o ABF, no hubo diferencias significativas en términos de MACE o TLR entre los grupos de baja y alta heterogeneidad, por lo tanto, las dos terapias podrían usarse. En segundo lugar, se demostró que existe una interacción significativa entre la modalidad de tratamiento y el patrón neointimal con una ventaja de DES sobre AFB en el grupo de alta heterogeneidad y ninguna diferencia en el grupo de baja heterogeneidad, lo que podría implicar una terapia dirigida e individualizada según el tipo de patrón en la OCT. Finalmente, no hubo diferencias relevantes en términos de resultados clínicos entre los subgrupos de no hubo diferencias relevantes en términos de resultados clínicos entre los subgrupos de neoateroesclerosis alta y baja en la población de pacientes con escasa homogeneidad de la neoíntima.
Por otra parte, el estudio tiene varias limitaciones que deben ser comentadas. En primer lugar, se trata de un estudio observacional y retrospectivo, y no de un ensayo clínico, con todas las limitaciones que esto supone, con relativamente un pequeño número de pacientes incluidos. En segundo lugar, se debe considerar el posible sesgo de selección de pacientes y lesiones, ya que los pacientes que presentaban RIS no se incluyeron consecutivamente. En tercer lugar, la estrategia de tratamiento quedó a discreción del operador y podría representar un sesgo adicional. Por último, el intervalo índice del stent, a pesar de no ser diferente entre los grupos, mostró una considerable variabilidad y podría representar un factor de confusión adicional. Por lo tanto, se requieren estudios adicionales que corroboren los hallazgos observados en este estudio.
Referencia
- Erion Xhepa; Jola Bresha; Michael Joner; Alexander Hapfelmeier; Fernando Rivero; Gjin Ndrepepa; Nejva Nano; Javier Cuesta; Sebastian Kufner; Salvatore Cassese; Teresa Bastante; Alp Aytekin; Andi Rroku; Marcos Garcia-Guimaraes; Anna Lena Lahmann; Susanne Pinieck; Himanshu Rai; Massimiliano Fusaro; Heribert Schunkert; María José Pérez-Vizcayno; Nieves Gonzalo; Fernando Alfonso; Adnan Kastrati.
- EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. Volume 16. Number 7. DOI: 10.4244/EIJ-D-20-00662. Online publication date: 08 September 2020.
Bibliografía
- Banning Cassese S, Byrne RA, Tada T, Pinieck S, Joner M, Ibrahim T, King LA, Fusaro M, Laugwitz KL and Kastrati A. Incidence and predictors of restenosis after coronary stenting in 10 004 patients with surveillance angiography. Heart. 2014;100:153-9.
- Giacoppo D, Alfonso F, Xu B, Claessen B, Adriaenssens T, Jensen C, Perez-Vizcayno MJ, Kang DY, Degenhardt R, Pleva L, Baan J, Cuesta J, Park DW, Schunkert H, Colleran R, Kukla P, Jimenez-Quevedo P, Unverdorben M, Gao R, Naber CK, Park SJ, Henriques JPS, Kastrati A and Byrne RA. Paclitaxel-coated bal-loon angioplasty vs. drug-eluting stenting for the treatment of coronary in-stent restenosis: a comprehensive, collaborative, individual patient data meta-analysis of 10 randomized clinical trials (DAEDALUS study). Eur Heart J. 2019.
- Nakano M, Otsuka F, Yahagi K, Sakakura K, Kutys R, Ladich ER, Finn AV, Kolodg-ie FD and Virmani R. Human autopsy study of drug-eluting stents restenosis: histo-morphological predictors and neointimal characteristics. Eur Heart J. 2013;34:3304-13.
