Al inicio de la pandemia por COVID-19 la hidroxicloroquina (HCQ) comenzó a utilizarse a gran escala como tratamiento de esta enfermedad por existir datos de estudios in vitro que sugerían que podría ser efectiva contra el SARS-CoV2. A día de hoy, la evidencia que tenemos proviene de estudios observaciones siendo aún escasa y, a veces, contradictoria.
Una de las principales preocupaciones del uso de HCQ es su efecto prolongador del intervalo QT con el consiguiente potencial aumento del riesgo arrítmico, especialmente cuando se prescribe en combinación con otros fármacos que también prolongan el QT como la azitromicina o el lopinavir/ritonavir previamente utilizados con asiduidad para el tratamiento del SARS-CoV2.
El objetivo de este estudio fue analizar la seguridad de la HCQ en cuanto a eventos arrítmicos, en diferentes escenarios clínicos. El estudio no está diseñado para evaluar la eficacia de este fármaco contra el SARS-CoV2.
Se trata de un estudio observacional realizado en siete centros italianos, se incluyeron de forma consecutiva 649 casos confirmados de COVID-19 tratados con HCQ entre el 10 de marzo y el 10 de abril de 2020. Solo se incluyeron pacientes que tuvieran un electrocardiograma (ECG) basal previo al inicio del tratamiento y otro de control posterior. La edad media fue 62 años y el 46% fueron hombres. Se usó la escala Tisdale para estratificar el riesgo inicial de prolongación del QTc de cada paciente y decidir la estrategia terapéutica. El 55,5% tuvieron bajo riesgo y 38,5% tuvieron riesgo moderado.
En función del escenario clínico, los pacientes se dividieron en tres grupos.
- Manejo domiciliario: la primera evaluación del paciente se realizó en el centro siendo dado de alta a domicilio con seguimiento programado, fueron pacientes con síntomas respiratorios leves y riesgo de prolongación del QTc bajo o moderado: 126 pacientes (19,4%).
- Manejo en planta hospitalización convencional: 495 pacientes (76,3%)
- Manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI): 28 pacientes (4,3%).
Los pacientes recibieron 200 mg de hidroxicloroquina dos veces al día y el 58,6% recibieron dosis de carga el primer día (400 mg dos veces al día). El 30% de los pacientes recibieron dos fármacos prolongadores del QT y el 13,6% recibieron tres (incluyendo la HCQ).
Se observó una prolongación significativa del intervalo QT (p < 0,001), aunque la magnitud del efecto fue escasa (+13 [9-16] ms) y similar en los diferentes escenarios clínicos. La presencia de fiebre en la valoración inicial y la duración del intervalo QTc basal fueron los principales predictores de prolongación del QTc.
Durante un seguimiento medio de 16 días, no se produjo ningún evento arrítmico letal. Siete pacientes (1,1%) sufrieron arritmias ventriculares graves, que en ningún caso se relacionaron con prolongación del QTc o el uso de HCQ según el comité investigador. No hubo diferencias en cuanto a los eventos arrítmicos entre los diferentes escenarios clínicos.
Comentario
Este estudio supone el mayor análisis del riesgo de complicaciones arrítmicas en pacientes COVID-19 tratados con HCQ en tres escenarios distintos: tratamiento domiciliario, en planta de hospitalización y en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Los autores concluyen que la administración de hidroxicloroquina (sola o en combinación con otros fármacos prolongadores del QTc) parece segura a corto plazo en pacientes COVID-19 en todos los escenarios clínicos, siempre y cuando se lleve a cabo una estratificación de riesgo previa al inicio del fármaco y se realice un control con ECG seriados.
En mi opinión, dado el carácter observacional del estudio, aunque aporta resultados valiosos, estos deben ser adecuadamente contextualizados.
En primer lugar, debemos de señalar que la estratificación de riesgo basal realizada mediante el score de Tisdale (tal y como recomienda el reciente consenso de expertos en el uso de fármacos con efecto sobre el QT en pacientes COVID-19) influyó en la selección del escenario clínico más apropiado para cada paciente. El 94% de los pacientes tenían un riesgo arrítmico bajo o moderado. Entre los pacientes seleccionados para la estrategia domiciliaria, el 88,1% tuvieron riesgo arrítmico bajo y ninguno tenía riesgo alto. Por otra parte, debemos insistir en que se trata de una cohorte de pacientes que tuvieron una adecuada monitorización obteniéndose un ECG en la fase precoz del tratamiento (36-72 horas después de la primera dosis de HCQ) y en una fase tardía (96 horas después). En el caso de los pacientes ambulatorios, una enfermera se desplazaba a su domicilio para realizar el ECG, o el paciente acudía a una consulta específica extrahospitalaria. Gracias a esta monitorización pudo retirarse la HCQ y otros fármacos cuando hubo prolongación del QT, lo que pudo influir en la baja tasa de eventos arrítmicos. Una prolongación del QT > 60 ms se consideró patológica requiriendo una reevaluación de la situación clínica del paciente y de las interacciones farmacológicas. La suspensión de la HCQ fue obligatoria a partir de QT > 550 ms, pero también se podía suspender con valores inferiores según el criterio clínico. En total se suspendió en 5 pacientes (0,8%) por QTc entre 500-540 ms, tres de ellos ingresados en UCI y dos en planta de hospitalización.
En cuanto a los resultados arrítmicos, hubo 7 episodios de arritmia ventricular (3 FV y 4 TVMS), 5 de los cuales ocurrieron en UCI. En todos los casos se trataba de pacientes añosos y con comorbilidad, los eventos ocurrieron en el contexto de isquemia miocárdica, descompensación de insuficiencia cardiaca en paciente con cardiopatía previa, o fracaso respiratorio. Ningún evento se relacionó con la prolongación del QT dado su carácter monomorfo y que el QTç previo al evento era normal. Hubo 12 (1,8%) episodios de fibrilación auricular, 3 (0,5%) de flutter de nueva aparición y 9 (1,3%) bradicardias sintomáticas que obligaron a desescalar otros fármacos distintos a la HCQ. La mortalidad total fue del 6,5%, 42 pacientes fallecieron y en solo 3 casos la causa fue una arritmia ventricular.
Merece la pena destacar que, aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los distintos escenarios clínicos, hubo una tendencia a que tanto los eventos arrítmicos graves como la necesidad de suspender la HCQ se concentrara en los pacientes ingresados en UCI. El 7,1% sufrieron arritmias ventriculares y el 10,7% hubo que suspender la HCQ. Esto se explica por ser pacientes de mayor gravedad con un comportamiento de la infección más agresivo y con otros factores que aumentan el riesgo arrítmico.
Finalmente, debido a la vida media larga de la HCQ, sería necesaria una monitorización tanto del ECG como de los posibles efectos secundarios más prolongada.
Como conclusión, aunque tenemos más datos acerca de los efectos arrítmicos de la HCQ, hasta que haya resultados de ensayos clínicos diseñados para hacer un balance beneficio/riesgo en cada una de las situaciones clínicas, debemos continuar extremando las precauciones, canalizando los pacientes hacia entornos de investigación clínica y notificando las sospechas de reacciones adversas.
Referencia
Arrhythmic safety of hydroxychloroquine in COVID-19 patients from different clinical settings
- Alessio Gasperetti, Mauro Biffi, Firat Duru, Marco Schiavone, Matteo Ziacchi, Gianfranco Mitacchione, Carlo Lavalle, Ardan Saguner, Antonio Lanfranchi, Giacomo Casalini, Marco Tocci, Davide Fabbricatore, Francesca Salghetti, Marco Valerio Mariani, Mattia Busana, Alfonso Bellia, Chiara Beatrice Cogliati, Pierluigi Viale1, Spinello Antinori, Massimo Galli6, Nazzareno Galie, Claudio Tondo and Giovanni Battista Forleo.
- Europace. 2020. doi:10.1093/europace/euaa216.
