La calcificación coronaria obstaculiza el implante y la expansión de stents y se asocia a eventos adversos. La litotripsia intravascular (LIV) aplica ondas de presión acústica para modificar el calcio mejorando la distensibilidad del vaso y optimizando el implante de stent. El objetivo de este estudio fue evaluar la seguridad y efectividad de la LIV en lesiones coronarias de novo gravemente calcificadas.
El Disrupt CAD III (NCT03595176) es un estudio prospectivo, de una sola rama y multicéntrico, diseñado para la aprobación de la LIV coronaria. El objetivo primario de seguridad fue la ausencia de eventos cardiovasculares adversos (MACE: muerte cardiaca, infarto de miocardio o revascularización de vaso diana) a 30 días. El objetivo primario de efectividad fue el éxito del procedimiento. Ambos objetivos fueron comparados con un objetivo de rendimiento (OR) preespecificado. El mecanismo de modificación del calcio fue evaluado en un subestudio de tomografía de coherencia óptica (OCT).
Se incluyeron 431 pacientes en 47 centros de 4 países. El objetivo primario de seguridad de ausencia de MACE a 30 días fue del 92,2%; el valor inferior del intervalo de confianza al 95% (IC 95%) fue del 89,5%, superando el OR de 84,4% (p < 0,0001). El objetivo primario de efectividad (éxito del procedimiento) fue del 92,4%; el límite inferior del IC 95% fue de 90,2%, que superó al OR del 83,4% (p < 0,0001). La longitud media de segmento calcificado fue de 47,9 ± 18,8 mm, el ángulo de calcificación 292,5 ± 76,5º y el grosor del calcio 0,96 ± 0,25 mm en el lugar de máxima calcificación. La OCT demostró fracturas de calcio multiplano y longitudinales tras LIV en el 67,4% de las lesiones. El área mínima de stent fue de 6,5 ± 2,1 mm2, similar independientemente de la existencia de fracturas demostrables en la OCT.
La LIV coronaria facilitó de forma efectiva y segura el implante de stent en lesiones gravemente calcificadas.
Comentario
El desarrollo de nuevas técnicas y procedimientos para la revascularización percutánea de lesiones coronarias ha permitido que pacientes con más comorbilidades puedan ser candidatos a este tipo de revascularización. Esto conlleva que estos pacientes con mayor carga de aterosclerosis, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica o de mayor edad presenten en un gran porcentaje lesiones gravemente calcificadas, suponiendo en la actualidad hasta un 30% de los pacientes sometidos a intervencionismo percutáneo.
Para la revascularización de este tipo de lesiones existe un gran arsenal que incluye balones de alta presión, de corte o scoring, dispositivos de ablación rotacional y orbital o láser. Aunque estas técnicas se han demostrado altamente eficaces, su uso aun es limitado por su complejidad técnica, baja disponibilidad, percepción de ser altamente agresivas y una curva de aprendizaje lenta.
La litotripsia intravascular es una técnica relativamente novedosa y que permite la ruptura del calcio aplicando ondas de presión acústica de forma local. Su utilización es sencilla, con pocas modificaciones frente al uso de un balón de angioplastia convencional y no requiere una preparación compleja, pudiendo montarse todo el dispositivo de forma rápida y simple. Esta técnica se ha demostrado efectiva y segura en intervencionismo periférico y, en pequeños estudios, también en lesiones coronarias.
Este estudio es el tercero de la serie Disrupt. En los dos primeros estudios preliminares se analizó la eficacia y seguridad en dos cohortes de 60 y 120 pacientes con buenos resultados. En el Disrupt CAD III, que hoy comentamos, se incluyeron 431 pacientes con lesiones gravemente calcificadas en 47 centros y 4 países en un diseño de una única rama con objetivos preespecificados de seguridad (ausencia de MACE —muerte cardiaca, infarto y revascularización de vaso diana— a 30 días > 84,4%) y de efectividad (éxito del procedimiento implante de stent con expansión > 50% y sin MACE intrahospitalario > 83,4%). Asimismo se llevó a cabo un subestudio de OCT en 100 pacientes.
Se alcanzaron los objetivos de seguridad y efectividad preespecificados (ausencia de MACE a 30 días 92,2% frente a objetivo de 84,4% y éxito del procedimiento 92,2% frente a objetivo de 84,4%, ambos con p < 0,0001).
En solo un 1,6% de los pacientes no se consiguió avanzar el balón de litotripsia. Este es un porcentaje bajo, teniendo en cuenta la calcificación presente con una longitud media de casi 50 mm y un arco de calcio de casi 300º. Se produjeron 2 exitus y 3 trombosis de stent, casos que se analizan pormenorizadamente en el artículo y que comparten la infraexpansión como una característica común. Así, el uso de litotripsia es factible en la mayoría de los pacientes pero en aquellos en los que no se consiga avanzar el balón o en los que la preparación de la placa no sea óptima, existe un nicho para la utilización de rotaablación previa como tratamiento coadyuvante.
La litotripsia fue, además, bien tolerada hemodinámicamente, a pesar de registrarse una bajada de tensión sistólica de unos 20 mmHg de media que se limitaba al momento de la aplicación de pulsos, y con pocas complicaciones arrítmicas graves (un solo paciente con taquicardia ventricular). La captura ventricular de los pulsos es un fenómeno frecuente y no se asoció con complicaciones ni con una peor tolerancia.
El subanálisis de OCT aporta datos valiosos al haberse realizado en una gran cantidad de pacientes (100, lo que supone 1 de cada 4 pacientes del estudio) y en 3 momentos del procedimiento: antes y después de la litotripsia y tras el implante de stent. Se identificó fractura del calcio longitudinal y en múltiples planos en 2 de cada 3 pacientes y la expansión del stent, estenosis residual y área luminal mínima fue adecuada en todos ellos, independientemente de la visualización de fracturas. Esto puede reflejar una limitación de la OCT en la identificación de la modificación del calcio inducida por la litotripsia, posiblemente porque la dimensión de fracturas esté por debajo del límite de resolución espacial.
Existen varias limitaciones en este estudio. La fundamental es el diseño de una sola rama sin un comparador estándar, como podría haberlo sido la preparación de placa habitual con predilatación con balón ± aterectomía. Por ello se establecieron unos objetivos de rendimiento con los que comparar los resultados basados en el ensayo ORBIT II y, aunque la comparación con datos externos induce sesgos importantes, los resultados de seguridad y eficacia fueron similares a pesar de incluir lesiones más complejas.
Con estos datos, el uso de litotripsia parece confirmarse como de primera opción en lesiones gravemente calcificadas, dada la eficacia demostrada, la seguridad y una muy buena tolerancia clínica. Sin embargo, se necesitan un seguimiento más largo plazo ya que se desconocen las consecuencias de las fracturas en la placa y, más importante aún, un ensayo clínico aleatorizado con un grupo de control estándar.
Referencia
Intravascular Lithotripsy for Treatment of Severely Calcified Coronary Artery Disease
- Jonathan M. Hill, Dean J. Kereiakes, Richard A. Shlofmitz, Andrew J. Klein, Robert F. Riley, Matthew J. Price, Howard C. Herrmann, William Bachinsky, Ron Waksman, Gregg W. Stone.
- J Am Coll Cardiol. Oct 15, 2020. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2020.09.603.
