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Diagnóstico de MINOCA con sospecha de etiología epicárdica: ¿ya está claro el protocolo?

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Entre los pacientes con infarto agudo de miocardio sin enfermedad coronaria aterosclerótica obstructiva (MINOCA) se puede sospechar causa epicárdica cuando hay una correlación entre los cambios electrocardiográficos y la evidencia de alteraciones segmentarias de la contractilidad concordantes.

Este estudio analizó el rendimiento de la tomografía de coherencia óptica intravascular (OCT), capaz de identificar diferentes cambios morfológicos de las placas coronarias conocidas causas de MINOCA, y de la cardiorresonancia magnética (CRM), convertida en técnica gold standard para la detección de infarto agudo de miocardio (IAM) en el contexto de MINOCA.

En dos centros diferentes se incluyeron los pacientes consecutivos con MINOCA que presentaban alteraciones electrocardiográficas y anomalías de la contractilidad segmentaria concordantes, realizándose en todos OCT y CRM para completar el estudio.

Se incluyeron 40 pacientes en el estudio (edad media: 50 ±11 años, 62,5% hombres y 32,5% con elevación de ST) de los cuales un 25% de ellos tenían coronarias normales en la coronariografía, un 45% tenían mínimas irregularidades y el restante 30% presentaban lesiones coronarias leves-moderadas (≥ 30% pero < 50%). Mediante OCT se evidenció ruptura de placa, erosión de placa, trombo aislado, disección coronaria espontánea y nódulo calcificado eruptivo en 35%, 30%, 7,5%, 5% y 2,5% de los pacientes, respectivamente. La CRM diagnosticó IAM en 31 pacientes (77,5%). Tras las dos técnicas, el diagnóstico y/o sustrato de MINOCA se encontró en el 100% de los casos, estando en el 57,5% (33 pacientes) apoyado por ambas técnicas conjuntamente.

Los autores concluyen que la OCT combinada con CRM puede proporcionar un sustrato y/o diagnóstico claro en la gran mayoría de los pacientes con MINOCA y alteraciones electrocardiográficas con trastornos de la contractilidad segmentaria concordantes.

Comentario

Entre los 4.979 pacientes ingresados por infarto de miocardio con o sin elevación de ST, entre marzo 2016 y marzo 2019 en los dos hospitales franceses del estudio, 260 pacientes cumplían criterios de MINOCA según las guías clínicas de la Sociedad Europea de Cardiología. Entre ellos, 117 pacientes presentaban sospecha de etiología epicárdica basándonos en la correlación de cambios eléctricos con anomalías segmentarias de la contractilidad observadas en un ecocardiograma o ventriculografía urgente, siendo el resto diagnosticados de otras causas como miocarditis, síndrome de tako-tsubo o microembolismos coronarios. En todos los pacientes, previo a la inclusión en el estudio, se realizó test de provocación con metilergonovina para excluir espasmo coronario epicárdico, que fue positivo en 34 pacientes. En este contexto, de los 83 pacientes elegibles solo 40 fueron incluidos en el estudio, rechazándose los otros 43 por declinación a participar o imposibilidad de realización de alguna prueba en el momento precoz.

En todos los pacientes incluidos se realizó OCT, bien en el procedimiento inicial (45%) o durante un segundo intervencionismo programado. El estudio incluyó al menos la arteria sospechosa, alentándose la realización sobre una segunda y/o tercera arteria si el estudio era normal sobre la arteria sospechosa. La evaluación fisiológica usando la reserva fraccional de flujo se dejó a decisión del operador. La OCT proporcionó un sustrato claro en 32 pacientes (80%) precisando en 22 de ellos la realización en un solo vaso y solo en 3 de ellos el estudio de las tres arterias coronarias. La ruptura de placa con trombo, seguido de erosión de la placa, fueron los hallazgos más frecuentes (en el 35% y 30% de los pacientes, respectivamente). Los resultados de la OCT condujeron a la modificación del tratamiento inicial en el 27,5% de los pacientes, bien la estrategia farmacológica o intervencionista.

Respecto a la realización de CRM en todos los pacientes, el tiempo medio entre el inicio del dolor y su realización fue 3,5 días, sin encontrar diferencia significativa en la incidencia de estudios normales entre los realizados en los 3 primeros días respecto a los posteriores. En función de los hallazgos en la CRM (anomalías subendocárdicas o transmurales en la distribución de una arteria coronaria), el diagnóstico final fue IAM en 31 pacientes (77% de los pacientes incluidos), conllevando modificación en el tratamiento en 6 de ellos. Los pacientes con CRM normales presentaban de manera significativa menor elevación de troponina, por lo que se sospecha de la insuficiente sensibilidad de la técnica para detectar un daño miocárdico limitado.

Finalizado el protocolo, en el 57,5% de los pacientes el diagnóstico fue apoyado por ambas técnicas, en el 22,5% el mecanismo fue solamente establecido por la OCT, mientras que fue la CRM la que mostró únicamente el diagnóstico en el restante 20%. Por lo tanto, este estudio enfatiza la necesidad de realización de OCT junto a CRM en este tipo de pacientes, consiguiendo el diagnóstico en el 100% de los pacientes. Un reciente documento de consenso de expertos europeo recomienda el uso de imagen intracoronaria para ayudar al diagnóstico cuando existe incertidumbre en el contexto de un síndrome coronario agudo. Este estudio apoya su realización tan pronto como sea posible, ya que la incidencia de exámenes normales aumentaba claramente en los estudios retrasados frente a los realizados en la angiografía inicial (26,9% frente al 7,1%; p = 0,22).

Dra. Eva Díaz: "En pacientes con MINOCA con alteraciones ECG y anomalías de la contractilidad concordantes, el uso rutinario combinado de OCT y CRM tras exclusión del espasmo coronario, ofrece un diagnóstico claro hasta en el 100% de los casos". #BlogSEC Tuitéalo

La CRM es recomendada como clave en el estudio de MINOCA, ya que proporciona confirmación y localización del IAM. En este estudio prospectivo se muestra que lesiones de alto riesgo valoradas por OCT constituyen evidencia directa de aterosclerosis coronaria como factor causante del daño miocárdico detectado en la CRM de los pacientes con MINOCA, por lo que la realización de ambos (tras exclusión del espasmo coronario mediante provocación con metilergonovina) puede permitir un diagnóstico definitivo, aumentando la conformidad en el tratamiento recomendado.

Como limitaciones al estudio se enumeran: el pequeño número de pacientes incluidos, la realización diferida de la OCT en algunos pacientes, la ausencia de las nuevas técnicas de mapeo en la realización del protocolo de CRM y la no realización sistemática de la reserva fraccional de flujo en todas las lesiones coronarias de alto riesgo. 

Dra. Eva Díaz: "Este estudio muestra que las lesiones de alto riesgo valoradas por OCT constituyen evidencia directa de la aterosclerosis coronaria como factor causal del daño miocárdico detectado en la CRM de los pacientes con MINOCA". #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

OCT and CMR for the diagnosis of patientes presenting with MINOCA and suspected epicardial causes

  • Edouard Gerbaud, Fabien Arabucki, Hubert Nivet, Christophe Barbey, Laura Cetran, Stephan Chassaing, Benjamin Seguy, Arnaud Lesimple, Hubert Cochet, Michel Montaudon, François Laurent, Olivier Bar, Guillermo J. Tearney and Pierre Coste.
  • JACC Cardiovasc Imaging. 2020;S1936-878X(20)30634-3.

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