La pandemia por COVID-19 implica un gran desafío en el manejo de los pacientes adultos con cardiopatías congénitas (CCA). Esta población presenta una gran diversidad de lesiones cardiacas y condiciones fisiopatológicas que dificultan realizar una estratificación de riesgo de eventos adversos. A falta de estudios observacionales, son importantes las recomendaciones de los expertos.
Este documento muestra una visión general sobre las características del virus SARS-CoV-2, las estrategias en el diagnóstico de la enfermedad y el manejo de los pacientes con CCA, con especial dedicación a los pacientes de mayor riesgo de complicaciones.
Los autores ofrecen unas recomendaciones pragmáticas respecto a la prevención y circuitos asistenciales de los pacientes con CCA. En primer lugar, clasifican a los pacientes en bajo, intermedio y alto riesgo en base a criterios anatómicos (lesiones específicas) y funcionales. Consideran de alto riesgo a los pacientes con afectaciones cianóticas complejas, corazones univentriculares paliados, insuficiencia cardiaca, enfermedad valvular grave o hipertensión pulmonar.
Los pacientes de bajo riesgo pueden desempeñar sus tareas habituales (incluido el trabajo sanitario) cumpliendo con las normas de prevención vigentes para la población general. Los pacientes de riesgo intermedio deben incrementar las medidas de prevención, evitando tareas relacionadas con cuidados de pacientes con COVID-19 o niños que no puedan cumplimentar las medidas de prevención de la infección. Por último, a los pacientes de alto riesgo se les recomienda aislamiento domiciliario.
La infección por SARS-CoV-2 se manifiesta de forma similar a la población general, pero en estos pacientes se debe sospechar también ante un incremento de la disnea o disminución de la saturación periférica de oxígeno, empeoramiento de la función ventricular o aparición de arritmias. Los pacientes infectados con riesgo intermedio o bajo y sin complicaciones, pueden ser seguidos de forma telemática y permanecer aislados en domicilio. Los pacientes de alto riesgo o que presenten complicaciones respiratorias o cardiovasculares deberían ingresar en centros terciaros especializados en CCA.
Los autores especifican también una serie de recomendaciones muy útiles en el manejo de pacientes complejos. En los pacientes cianóticos, las decisiones terapéuticas deberían estar guiadas por el grado relativo de saturación de oxígeno comparado con el basal o los niveles de lactato más que por la cifra absoluta de saturación de oxígeno. Los pacientes paliados con técnica de Fontan son muy sensibles a incrementos de la resistencia vascular pulmonar que pueden manifestarse ante eventos trombóticos pulmonares. Por otra parte, se pueden observar embolismos paradójicos dada la frecuencia de pequeñas fenestraciones en el circuito de Fontan. Los pacientes con dilatación o disfunción del ventrículo derecho presentan mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica que, unido al distrés respiratorio agudo, puede conducir a un incremento significativo de la presión pulmonar que provoque la claudicación del ventrículo derecho.
Comentario
La actual pandemia de COVID-19 plantea unos retos sin precedentes en la asistencia de los pacientes con CCA. La gran heterogeneidad de esta población sumado a la falta de estudios observacionales, dificultan la toma de decisiones en términos de prevención, circuitos asistenciales y estrategias terapéuticas.
Hasta ahora, nos basamos en criterios derivados de supuestos clínicos teóricos y extrapolación de los datos obtenidos de los pacientes con cardiopatías adquiridas, pero todavía no disponemos de datos sólidos respecto a la morbilidad y mortalidad por COVID-19 en los pacientes con CCA. Aunque existen diferentes factores que aumentan la susceptibilidad a las infecciones virales respiratorias en nuestros pacientes, como las CC complejas, con alta incidencia de cardiopatías cianóticas o trastornos ventilatorios graves por escoliosis, o cromosomopatías como el síndrome de Down o microdeleción del 22q11, desconocemos si la incidencia de infección por SARS-CoV-2 es superior en nuestros pacientes que en la población general. En términos de mortalidad también existen dudas importantes. Aunque parece razonable pensar que los pacientes con cardiopatías congénitas constituyen un subgrupo de mayor riesgo, dada las lesiones residuales o secuelas de reparaciones previa, es una población que tiene una edad más joven y menor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular adquiridos que se han mostrado como predictores de mortalidad en la población general.
El documento presentado por el grupo de Muenster, identifica un subgrupo de pacientes de alto riesgo de complicaciones (CC cianóticas complejas, corazones univentriculares paliados, insuficiencia cardiaca, enfermedad valvular grave o hipertensión pulmonar) en los que se justificarían unas medidas de prevención más exigentes, como es el aislamiento domiciliario e ingreso ante una infección en centros terciaros especializados en CCA. No obstante, este mismo grupo ha reportado recientemente la evolución de los pacientes ingresados por neumonía vírica (años 2005 a 2018) en Alemania, observando que los pacientes con CCA presentaron un mayor riesgo de complicaciones graves y mortalidad comparado con la cohorte de pacientes sin cardiopatía congénita. En este caso, el riesgo de los pacientes con CC jóvenes y de mediana edad era similar al que presentaban los pacientes sin CC mayores de 60 años. En este trabajo, los pacientes con CC moderadas tenían también un exceso de complicaciones graves (odds ratio 2,5).
No cabe duda de que hasta que dispongamos de estudios observacionales, los documentos de expertos desempeñan un papel importante para asesorarnos en la asistencia de los pacientes con CCA. En una excelente editorial, la Dra. Gallego nos informa que el grupo de trabajo sobre CCA de la Sociedad Europea de Cardiología está elaborando un documento de posicionamiento al respecto y nos anuncia dos estudios de colaboración internacional avalados por la International Society for Adult Congenital Heart Disease y el European Collaboration for Prospective Outcome Research in Congenital Heart Disease (EPOCH) que aportarán mayor evidencia al manejo de estos pacientes.
Referencia
Adult congenital heart disease and the COVID-19 pandemic
- Radke RM, Frenzel T, Baumgartner H, Diller GP.
- doi:10.1136/heartjnl-2020-317258. Heart 2020; 106:1302–1309.
Bibliografía
- Diller GP, Enders D, Lammers A, et al. Mortality and morbidity in patients with congenital heart disease hospitalised for viral pneumonia. Heart 2020. doi:10.1136/heartjnl-2020-317706.
- Gallego P, Ruperti-Repilado FJ, Schwerzmann M. Adults with congenital heart disease during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: are they at risk? Rev Esp Cardiol. 2020;73:795–798.
