Años atrás, previo a la generalización de las técnicas actuales de reperfusión coronaria, así como los avances en el tratamiento médico de la cardiopatía isquémica y su rápida extensión a nivel mundial, los betabloqueantes desempeñaban un papel crucial en cuanto al aumento de supervivencia y disminución de las complicaciones tras el infarto agudo de miocardio. En los estudios observacionales, la proporción de pacientes que reciben betabloqueante al año del infarto de miocardio oscila entre el 72% y el 89%. Sin embargo, en la actualidad no existe evidencia suficiente para recomendar su uso sistemático tras el evento agudo.
En este estudio, realizado a escala nacional entre los años 2010 y 2015, se reclutó un total de 28.970 pacientes con revascularización coronaria tras un infarto agudo de miocardio, siempre que recibieran betabloqueantes al alta y estuviesen libres de eventos (muerte, infarto recurrente o insuficiencia cardiaca) durante el año siguiente. Estos pacientes fueron seguidos una mediana de 3,5 años (rango intercuartílico de 2,2-5 años).
El objetivo primario analizado fue la muerte por cualquier causa. Los objetivos secundarios fueron el infarto recurrente, la hospitalización por insuficiencia cardiaca de novo y el objetivo compuesto de muerte por cualquier causa, infarto recurrente u hospitalización por insuficiencia cardiaca de nueva aparición. Los desenlaces fueron comparados entre aquellos sujetos que recibieron terapia betabloqueante durante menos de un año (un total de 6.263) frente aquellos que recibieron betabloqueantes por un tiempo mayor (un total de 22.707). Para ello, se empleó un punto de referencia considerado un año tras el infarto agudo de miocardio.
Se empleó el método Kaplan-Meier para el análisis de la incidencia acumulada de los eventos durante el seguimiento, mientras que se aplicó un test de log-rank para estudiar las diferencias entre los grupos y un análisis de Cox para la comparación de los desenlaces. Se realizó un ajuste por las variables edad, sexo, hipertensión, fibrilación/flutter auricular, tipo de revascularización (percutánea frente a quirúrgica), diabetes, hiperlipidemia, gota, depresión, valvulopatía, índice de Charlson, medicación (inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, antagonistas del receptor de angiotensina o estatinas) y el tipo de hospital (terciario frente a otros). El análisis del valor-p se efectuó de forma bilateral, considerándose significativo un valor inferior a 0,05.
Comparados con los pacientes que recibieron betabloqueantes durante un tiempo más corto, los individuos que recibieron betabloqueantes por un tiempo igual o superior al año experimentaron un riesgo significativamente menor de muerte por todas las causas (hazard ratio ajustado [HR] 0,81; intervalo de confianza al 95% [IC 95%]: 0,72-0,91) y del objetivo compuesto de muerte por cualquier causa, infarto recurrente u hospitalización por insuficiencia cardiaca de novo (HR ajustado 0,82; IC 95%: 0,75-0,89), aunque no del riesgo de infarto recurrente u hospitalización por primer episodio de insuficiencia cardiaca.
La asociación entre el empleo crónico de betabloqueante y el riesgo de muerte por cualquier causa se mantuvo en el análisis por subgrupos. Los resultados fueron similares para cada tipo de betabloqueante, siendo carvedilol el más frecuentemente prescrito (52,9%) seguido de bisoprolol (33%) y nebivolol (5,8%).
La reducción del riesgo de muerte por cualquier causa asociado a una terapia prolongada con betabloqueantes se observó más allá de los 2 años (HR ajustado 0,86; IC 95%: 0,75-0,99) pero no más allá de 3 años (HR ajustado 0,87; IC 95%: 0,73-1,03) tras el infarto de miocardio.
Además, los pacientes consumidores de betabloqueantes a largo plazo presentaron menor prevalencia de fibrilación o flutter auricular (0.6% vs 0,9%) y un índice de Charlson inferior (1,9 vs 2) de manera estadísticamente significativa.
Comentario
El estudio que comentamos hoy presenta diversas fortalezas, como el hecho de emplear los datos de una cohorte nacional tan amplia, incluyendo todos los sujetos mayores de 18 años de ambos sexos sometidos a revascularización tanto percutánea como quirúrgica. Además, se trata de una selección de pacientes contemporáneos, empleando los tratamientos más actualizados dentro de la era de la reperfusión. Por otro lado, consigue salvar distintos sesgos y factores de confusión al excluir un total de 25.225 sujetos con insuficiencia cardiaca previa, historia de infarto o revascularización antes del evento índice, aquellos que habían recibido betabloqueantes los 6 meses previos al infarto índice y los que presentasen contraindicaciones para el tratamiento betabloqueante. También excluyó a los pacientes que no habían recibido betabloqueantes en los 3 primeros meses tras el alta hospitalaria y los que habían fallecido o experimentado infarto recurrente o insuficiencia cardiaca dentro del primer año tras el evento índice.
Otro de los puntos a destacar es que el estudio empleó los betabloqueantes recomendados por las guías de práctica clínica actuales y analizó el desenlace incluso en función del tipo de betabloqueante prescrito.
Según los autores, los resultados de este estudio pueden justificarse por diferentes razones. En primer lugar, un número significativo de pacientes que fueron dados de alta hospitalaria tras el infarto agudo sin insuficiencia cardiaca, experimentaron en el seguimiento infarto recurrente u hospitalización o muerte por insuficiencia cardiaca. En segundo lugar, los pacientes bajo tratamiento betabloqueante crónico podrían haber experimentado un mejor control tensional por el uso de estos fármacos, lo que estaría ligado a un mejor pronóstico en los pacientes con antecedente de síndrome coronario agudo. En tercer lugar, el uso de betabloqueantes podría enlentecer la progresión de la arteriosclerosis, tal y como han demostrado algunos estudios.
Finalmente, el estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, no se pudo dilucidar la indicación para el uso de betabloqueantes. Además, los pacientes que recibieron betabloqueante de forma crónica podrían haber tenido un perfil de riesgo menor que les permitiera una mejor tolerancia a los mismos en contraposición con aquellos que los abandonaron durante el seguimiento. En segundo lugar, existe un riesgo de sesgo de selección al no haberse estudiado algunos factores de confusión como el tipo de infarto de miocardio, la gravedad de las lesiones a nivel angiográfico o los datos antropométricos. En tercer lugar, y de manera importante, no se incluyó información sobre la fracción de eyección, aunque, según los autores, la mayor parte de los pacientes que experimentan un infarto de miocardio en Corea presentan una fracción de eyección conservada.
Como conclusión, en esta cohorte nacional, el uso de betabloqueantes durante un tiempo igual o superior a un año se asoció a un riesgo inferior de muerte por cualquier causa comparado con el uso de los mismos durante un tiempo inferior, en pacientes sin insuficiencia cardiaca tras un infarto agudo de miocardio. Los beneficios fueron consistentes en los distintos subgrupos.
Futuros estudios aportarán mayor información a este respecto y, sobre todo, sobre la duración óptima de la terapia betabloqueante tras el alta hospitalaria en aquellos pacientes sin indicaciones específicas para estos fármacos, como la insuficiencia cardiaca o la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
Referencia
- Jihoon Kim, Danbee Kang, Hyejeong Park, Minwoong Kang, Taek Kyu Park, Joo Myung Lee, Jeong Hoon Yang, Young Bin Song, Jin-Ho Choi, Seung-Hyuk Choi, Hyeon-Cheol Gwon, Eliseo Guallar, Juhee Cho, and Joo-Yong Hahn.
- European Heart Journal. 2020;41(37):3521-3529.
