A principios de 2020 se publicaron en la revista New England los resultados del ensayo VICTORIA, que evaluó el beneficio de vericiguat, un estimulador de la guanilato ciclasa, frente a placebo. En el ensayo se incluyeron pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida (< 45%) de alto riesgo (ingreso reciente o necesidad de diurético intravenoso), observándose una reducción del objetivo primario (muerte cardiovascular o ingreso por insuficiencia cardiaca) del 10% en el grupo de vericiguat frente a placebo.
Entre los resultados más interesantes del trabajo estaba el análisis preespecificado que analizó el beneficio según el cuartil de NT-proBNP, objetivándose una pérdida de beneficio en aquellos con un NT-proBNP < 5314 pg/ml.
Debido a lo particular de este hallazgo, los autores acaban de publicar en JACC HF un subanálisis que incluyó 4.805 pacientes de los 5.050 iniciales, para analizar la influencia del NT-proBNP en el objetivo primario, en este caso considerando al NT-proBNP como una variable continua.
El NT-proBNP medio fue de 2.816 pg/dl (rango intercuartílico [IQR] 1.556 a 5.314). Se constató un beneficio de vericiguat frente a placebo en aquellos con NT-proBNP ≤ 4000 pg/dl, con un hazard ratio (HR) 0,77 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,68-0,88), manteniéndose ese beneficio en los objetivos por separado. En aquellos con un NT-proBNP ≤ 8000 pg/dl se mantuvo el beneficio, con un HR de 0,85 (IC 95%: 0,76-0,95), manteniéndose también en los objetivos por separado. Por último, en aquellos con NT-proBNP > 8000 pg/dl sí se observó una ausencia de beneficio, con un HR de 1,16 (IC 95%: 0,94-1,41).
Los autores concluyen que, según este nuevo análisis, el beneficio de vericiguat frente a placebo es extensible a todos aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida y NT-proBNP < 8000 pg/dl, añadido al tratamiento médico óptimo.
Comentario
Interesante subanálisis del estudio VICTORIA, que nos arroja un poco de luz sobre un hallazgo curioso del ensayo, como era la pérdida de beneficio a partir de niveles de NT-proBNP de 5.314 pg/dl. Niveles que, aunque elevados, no son excepcionales en algunos pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada en la práctica clínica. Quizá este hallazgo, junto con la modesta reducción del objetivo primario, dejaron al VICTORIA en un segundo plano frente a otros estudios de IC publicados en este año 2020.
La interpretación de los niveles de NT-proBNP en los ensayos clínicos sigue siendo un aspecto relevante, ya que su análisis en forma de variable continua o en forma de cuartiles puede tener diferentes lecturas, y a veces puede dar lugar a suspicacias sobre el posible uso de “trucos estadísticos” que mejoren los resultados de un estudio. Un ejemplo de interpretación del NT-proBNP de una forma diferente ocurrió en el DAPA-HF, en el que, al contrario que en el VICTORIA, no se observó una reducción cuantitativa del NT-proBNP pero sí en el análisis en forma de cuartiles.
Sea como fuere, este análisis nos ayuda a situar mejor el posible futuro de vericiguat en la práctica clínica, donde puede tener un papel relevante en pacientes en un estado avanzado, en los que la evidencia es más limitada. Que en este perfil de paciente (ingreso reciente, péptidos basales elevados, disfunción grave, sintomáticos) se consiga un beneficio es, aunque discreta, una opción aceptable que ofrecer a algunos de nuestros pacientes. Además, este análisis permite acotar mejor el perfil de paciente que se beneficiará de vericiguat, ayudándonos con la determinación de un NT-proBNP en situación “basal” de < 8000 pg/dl.
Referencia
- Zekowitz JA, O'Connor CM, Troughton RW, et al.
- JACC Heart Fail. 2020;8:931-939.
