Este documento de la American Heart Association evalúa las estrategias que podemos llevar a cabo para prevenir aquellas complicaciones potencialmente evitables en los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos cardiológicos (UCIC). Para ello, se estructura en una serie de apartados organizados por aparatos, y ofrece un conjunto de algoritmos y figuras que aportan un enfoque práctico y muy visual de las diferentes recomendaciones.
Desde el punto de vista infeccioso es fundamental una estricta vigilancia para detectar de forma precoz la presencia de patógenos multirresistentes y poder tratarlos de forma adecuada. Es imprescindible que cualquier maniobra invasiva se realice bajo condiciones de estricta asepsia y, además, debe ponerse especial atención en la correcta indicación de dispositivos invasivos (como catéteres intravasculares y sondas vesicales) y retirarlos de forma precoz si ya no están indicados. Todo ello, junto con una meticulosa higiene de manos, parecen ser los factores con mayor impacto a la hora de prevenir las infecciones asociadas a los cuidados sanitarios. Todas estas medidas se englobarían dentro de los Proyectos Zero (Bacteriemia, ITU, Neumonía y Resistencia Zero).
La insuficiencia respiratoria es una de las principales comorbilidades de los pacientes ingresados en UCIC, que a menudo requieren ventilación mecánica invasiva. La intubación orotraqueal supone una barrera para la comunicación médico-paciente, y requiere frecuentemente de sedoanalgesia intravenosa. La elección de una adecuada estrategia para tratar el dolor, ansiedad, agitación y delirio puede disminuir significativamente la presencia de complicaciones en estos pacientes. Se recomienda el uso de escalas validadas para la valoración del dolor (por ejemplo, escala visual analógica) ya que este puede ser una causa de agitación y delirio. Es fundamental un adecuado control del dolor, siempre teniendo en cuenta la etiología del mismo, así como las características cardiovasculares y comorbilidades del paciente previo al uso de sedantes.
En cuanto al delirio, este se ha asociado con un aumento de la estancia hospitalaria y un ligero aumento en la mortalidad de los pacientes ingresados en UCIC. Es fundamental la identificación de los factores de riesgo modificables para actuar sobre ellos antes de que el delirio esté establecido. La administración rutinaria de antipsicóticos no ha demostrado acortar la duración del delirio ni mejorar la supervivencia, y la mayoría de estos tratamientos prolongan el intervalo QTc lo que podría dar lugar a arritmias ventriculares. Por otro lado, la administración continua y no protocolizada de agentes sedantes puede llevar a una sobredosificación de estos, lo cual puede dificultar el destete ventilatorio. Se recomienda una sedación ligera que permita al paciente estar confortable y sin dolor. En caso de ser necesario, la elección del agente sedante se hará teniendo en cuenta la situación hemodinámica del paciente junto con los efectos farmacocinéticos y posibles efectos adversos del fármaco.
La tasa de complicaciones asociadas a la ventilación mecánica (VM) en UCI generales se estima en torno al 20-30%, entre las que se incluye el daño pulmonar asociado a la VM. La elección de los parámetros respiratorios (volumen tidal, PEEP, aporte de oxígeno) debe hacerse siempre de manera individualizada en función de la situación fisiopatológica ante la que nos encontremos, si bien de manera general pueden seguirse los siguientes esquemas:
- Volumen tidal 6-8 ml/kg de peso ideal.
- PEEP 5-10 cm H2O para pacientes con disfunción izquierda y presiones de llenado elevadas; y algo menor (3-5 cm de H2O) para pacientes precarga dependientes (fallo derecho, taponamiento cardiaco, constricción).
- Aporte de oxígeno necesario para conseguir SpO2 > 90% o PaO2 > 60 mmHg, evitando siempre hiperoxia (PaO2 > 150).
- Realizar de manera protocolizada test de respiración espontánea en los que el enfermo reciba soporte ventilatorio mínimo (o incluso nulo). Esto permite una identificación precoz de aquellos pacientes listos para avanzar en el destete respiratorio, reduciendo así la duración de la VM y las potenciales complicaciones derivadas de esta.
En el documento se incide también en el uso en pacientes seleccionados de dispositivos de ventilación mecánica no invasiva (cánulas nasales de alto flujo o ventilación con presión positiva no invasiva), que pueden ser de utilidad para reducir la necesidad de intubación orotraqueal o la necesidad de reintubación en pacientes de alto riesgo.
Otras medidas propuestas por el grupo de trabajo en este documento son:
- Movilización precoz de los pacientes ingresados en el momento en el que sea seguro.
- Prevención de úlcera gastrointestinal mediante la administración de inhibidores de la bomba de protones.
- Alimentación precoz (24-48 h) preferiblemente por nutrición enteral comenzando con bajas dosis (10-20 ml/h) y aumentando progresivamente. Se reserva la nutrición parenteral para pacientes que no consigan cumplir los requerimientos calóricos a pesar de nutrición enteral.
- Control “menos estricto” de glucemia, evitar preferentemente hipoglucemias buscando niveles de glucosa objetivo entre 140-180 mg/dl. Emplear insulinoterapia si fuera necesario, recomendándose la vía intravenosa sobre la subcutánea.
- Crear protocolos estandarizados para la prescripción y administración de medicación, de cara a evitar errores médicos y potenciales efectos adversos.
- Anticiparse a la necesidad de procedimientos invasivos para realizarlos de manera programada y no urgente, siempre bajo control ecográfico o fluoroscópico.
- Buscar una comunicación efectiva con el paciente y familiares.
Comentario
Atrás han quedado ya los tiempos en los que el grueso de paciente de las unidades coronarias estaba formado por pacientes con un infarto agudo de miocardio (IAM) sin complicaciones asociadas, donde la principal función del cardiólogo y personal de enfermería era la vigilancia y el tratamiento rápido de las arritmias potencialmente mortales. Progresivamente se han producido una serie de avances tecnológicos (como son los dispositivos de asistencia ventricular y circulatoria) y logísticos (implementación de las redes de código infarto), pero asociado a esto también se ha producido un incremento en el número de ingresos de pacientes muy complejos, con shock cardiogénico, insuficiencia cardiaca aguda descompensada, cardiopatías congénitas del adulto, valvulopatías agudas graves, arritmias prolongadas e intervencionismo estructural. Además, la población de pacientes es cada vez más añosa y con más comorbilidades por lo que a la vista de estos cambios, parece claro que actualmente estamos ante unidades de cuidados intensivos cardiovasculares y, por tanto, el papel del cardiólogo responsable del tratamiento del paciente cardiaco agudo debe cambiar también. Por ello, las UCIC actuales requieren un amplio conocimiento y manejo tanto de técnicas invasivas como de la fisiopatología de los enfermos y como bien decía Susanna Price en un editorial de Revista Española de Cardiología, muchos cardiólogos creen, erróneamente, que su formación en cardiología general aborda adecuadamente las competencias necesarias para el tratamiento de pacientes cardiovasculares en estado crítico, de ahí la necesidad del desarrollo de la subespecialidad de cuidados cardiacos agudos.
Si bien existen numerosas guías acerca de las complicaciones cardiovasculares de nuestros pacientes, existe poca evidencia en el manejo de otros aspectos tales como la nutrición, movilización y rehabilitación, control glucémico o prevención de infecciones. Todos estos aspectos tienden a valorarse de forma individualizada y se extrapolan de la evidencia existente de los pacientes de UCI generales o quirúrgicas, sin embargo, aunque esto es razonable, dada la actual complejidad de las UCIC existen características diferenciales y exclusivas del paciente cardiovascular (shock cardiogénico, tratamiento antitrombótico, dispositivos de asistencia, etc.) que deberían tenerse en cuenta. Por otro lado, la falta de protocolos estandarizados puede llevar a cometer errores con mayor frecuencia de la deseada.
El presente documento aporta una serie de recomendaciones basadas en la práctica clínica diaria (con las limitaciones que ello conlleva), ya que no existen ensayos aleatorizados en los que podamos basar nuestra práctica.
Quizá la mayor utilidad de este documento de consenso sea el aportar una serie de algoritmos y tablas a modo de check list que pueden facilitar el manejo integral del paciente tanto para el personal médico como para el servicio de enfermería.
A pesar de todas las directrices que el documento aporta, parece evidente que se requiere una investigación exhaustiva y un esfuerzo conjunto de todo el personal de la UCIC para definir mejor la epidemiología y características de las posibles complicaciones en esta cohorte de pacientes, así como para poder evaluar las medidas a llevar a cabo a través de ensayos clínicos multicéntricos y estudios prospectivos de gran tamaño.
Referencia
- Christopher B. Fordyce, Chair Jason N. Katz, Vice Chair Carlos L. Alviar, Cynthia Arslanian-Engoren, Erin A. Bohula, Phil Bram J. Geller, Steven M. Hollenberg, Jacob C. Jentzer, Daniel B. Sims, Jeffrey B. Washam, Sean van Diepen.
- Circulation. 2020;142:00–00.
