Los estudios precedentes sugieren que la disección coronaria espontánea (DCE) se relaciona con diversas enfermedades autoinmunes. Este estudio de casos y controles pretende analizar si realmente existe esta asociación, así como evaluar la incidencia y recurrencia de esta patología. Se trata de un estudio de base poblacional dentro del Rochester Epidemiology Project (REP) entre los años 1995 y 2018.
El estudio identificó casos con DCE a partir de diagnósticos codificados en las historias clínicas y estos se verificaron en las imágenes de angiografía coronaria correspondientes, haciendo coincidir cada caso con 3 sujetos control emparejados. El antecedente de enfermedad autoinmune se basó también en diagnósticos codificados y validados. Se utilizó un modelo de regresión logística multivariante que calculó la razón de probabilidades —odds ratio— (OR) para DCE entre pacientes con diagnóstico de enfermedad autoinmune, ajustanda por raza e índice de masa corporal. La recurrencia se calculó mediante el método de Kaplan-Meier y la tasa de incidencia mediante un análisis de sensibilidad.
El estudio identificó 114 casos con DCE (edad media 51 años y 90% mujeres) y 342 controles emparejados. La enfermedad autoinmune ocurrió en 13 (11%) casos de pacientes con DCE y 40 (12%) controles (p = 0,93). Incluso tras el ajuste multivariante, la patología autoinmune no se asoció con DCE (OR 0,81; intervalo de confianza del 95% [IC 95]: 0,40-1,66). Por otro lado, la incidencia de DCE entre 2010 y 2018 (2,7 por 100.000; IC 95%: 1,7-3,7) fue 10 veces mayor que la incidencia entre 1995 y 2009 (0,3 por 100.000; IC 95%: 0,0-0,6). La recurrencia de DCE fue del 10% (IC 95%: 3%-16%) a los 5 años.
Estos hallazgos sugieren que la patogénesis de la DCE no es inflamatoria y no está justificado el screening de enfermedades autoinmunes basada únicamente en la presencia de DCE. La incidencia de DCE ha aumentado con el tiempo, destacando la importancia de considerar este diagnóstico entre los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA).
Comentario
La DCE es el resultado de la separación de la media y la adventicia de la pared de una arteria coronaria, lo que conlleva a la oclusión parcial o completa del vaso. Se estima que la DCE es responsable de 2-4% de los SCA, siendo más frecuente en las mujeres. Publicaciones anteriores sobre la fisiopatología de esta entidad parecen relacionarla con varias enfermedades autoinmunes. Sin embargo, la mayoría de estos datos derivan de series de casos y estudios observaciones sin una población de comparación adecuada. Por ello, los autores han diseñado este estudio de casos y controles, utilizando una cohorte derivada del proyecto REP.
El REP es un sistema de registros médicos que incluye a la población que residió en el condado de Olmsted (Minnesota) entre 1966 y la actualidad y que recibieron atención médica por cualquier motivo. Para obtener un tamaño muestral suficiente, también se incluyó a los adultos de algunos de los 26 condados vecinos en el sureste de Minnesota o el oeste de Wisconsin. Tras identificar los posibles casos de DCE (585) mediante el diagnóstico codificado en los registros médicos, estos se verificaron revisando las imágenes de angiografía coronaria, definiendo DCE como la presencia de un hematoma intramural y/o disección, junto con la ausencia de aterosclerosis coronaria con > 50% de estenosis luminal. Se excluyeron aquellos casos sin imágenes disponibles y aquellas disecciones traumáticas, iatrogénicas o disección de placa aterosclerótica, obteniendo un total de 114 casos para el análisis. Se identificaron posibles sujetos control basándose en la ausencia de códigos de diagnóstico de DCE, emparejándose cada caso con 3 controles en base a edad, sexo, condado y años de historial médico. Por otro lado, para considerar el diagnóstico de enfermedad autoinmune se requería al menos una asistencia hospitalaria con el código correspondiente como diagnóstico primario o al menos dos diagnósticos codificados separados por 30 días, pero dentro del periodo de 2 años desde la fecha índice, considerada como el primer episodio de DCE. Se validaron un total de 25 enfermedades autoinmunes. La recurrencia DCE se definió como una nueva disección en el mismo individuo dentro del periodo de estudio, sin considerar la progresión de una disección inicial.
Las características de los 114 casos con DCE y sus 342 sujetos de control emparejados fueron similares, excepto que los casos con DCE tenían menos antecedentes de tabaquismo y diabetes, pero más hipertensión y displasia fibromuscular (DFM). El diagnóstico de enfermedad autoinmune ocurrió de forma similar en aquellos pacientes con historia de DCE como en sus controles; no observándose una asociación entre ambos hechos, incluso tras el ajuste multivariante. A destacar que los pacientes con DCE solo tenían enfermedades autoinmunes clásicas; ninguno de ellos tenía enfermedades autoinflamatorias (enfermedad inflamatoria intestinal, psoriasis) en comparación con 8 (2%) de los sujetos control. La frecuencia de enfermedad autoinmune notificada fue relativamente alta, 11-12% en comparación con un 4,7% informado en otros estudios observacionales, lo cual refleja unos criterios muy permisivos en comparación con la infrarrepresentación en otros estudios.
Como ya se había reportado en trabajos anteriores, la incidencia de DCE fue 6 veces mayor en mujeres que en hombres, con la mayor cifra en mujeres de 45 a 54 años. Esta incidencia fue aumentando a lo largo del tiempo, sobre todo en el condado de Olmsted y los 6 condados más próximos, siendo menos evidente en el resto, probablemente debido a un menor número de datos obtenidos. El tiempo medio de seguimiento de los pacientes con DCE en este estudio fue de 4,5 años. Durante estos 513 años de seguimiento en conjunto, ocurrieron 8 episodios de recurrencia, todos en pacientes diferentes.
En conclusión, este estudio de base poblacional de casos verificados angiográficamente con DCE demostró que estos pacientes no tienen una mayor prevalencia de enfermedad autoinmune en comparación con los sujetos control. Además, la fuerte asociación con la DFM sugiere que la DCE es más probablemente una arteriopatía no inflamatoria. Por lo tanto, la búsqueda sistémica de patología autoinmune entre los pacientes con DCE probablemente no está justificada a menos que existan otros síntomas sugestivos, fuera del diagnóstico de disección. Por otro lado, la incidencia de DCE aumentó drásticamente en los últimos años de seguimiento, aunque los autores opinan que esto se deba más a un aumento en el reconocimiento que un aumento real de la incidencia. Finalmente, el riesgo de recurrencia de SCAD fue significativo, aunque menor que los reportados en registros previos; probablemente porque al tener una mayor tasa de detección también se incluyen casos menos graves.
Este estudio tiene limitaciones ya que por una parte la prevalencia de enfermedades autoinmunes tiene una variabilidad geográfica. Además, el hecho de ampliar la población a los condados circundantes para aumentar la muestra puede conllevar a un sesgo de confirmación, ya que la tasa de registro en estos fue menor que en el condado índice. Finalmente, al usar el sistema de diagnósticos codificados, solo se incluyó para el análisis a aquellos pacientes diagnosticados adecuadamente de DCE, pero no se incluyeron otros pacientes con SCA causados por DCE y que no hubieran sido identificados como tal.
En un editorial que acompaña al artículo se analiza con más detalle la fisiopatología de la DCE. Los avances más recientes en este campo abogan por un mecanismo de lesión microvascular intracoronaria con acumulación de hematoma en la capa media (fenómeno outside-in) más que a una disrupción de la íntima (fenómeno inside-out). Los autores defienden que el infiltrado inflamatorio encontrado en las biopsias de DCE parece una respuesta a la lesión en lugar del mecanismo primario de ruptura. Además, ponen en duda otras asociaciones en las DCE con fenómenos como los cambios hormonales o el estrés, los cual repercute enormemente en las recomendaciones que se dan para prevención de recurrencias en cuestiones tan importantes como la gestación o la contracepción. Concluyen que nuevos estudios con un grupo comparador es el único modo de discernir una verdadera asociación de la simple casualidad.
Referencia
Lack of association of spontaneous coronary artery dissection with autoimmune disease
- Vanessa L. Kronzer, Alex D. Tarabochia, Angie S. Lobo Romero, Nicholas Y. Tan, Thomas J. O’Byrne, Cynthia S. Crowson, Tamiel N. Turley, Elena Myasoedova, John M. Davis III, Claire E. Raphael, Rajiv Gulati, Sharonne N. Hayes y Marysia S. Tweet.
- J Am Coll Cardiol. 2020 Nov, 76 (19) 2226–2234.
