El tratamiento con hierro carboximaltosa ha demostrado mejorar la capacidad funcional, la calidad de vida y reducir las hospitalizaciones en pacientes estables con insuficiencia cardiaca (IC), fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) reducida y ferropenia. La ferropenia es muy frecuente en pacientes hospitalizados por IC aguda, asociándose con un pronóstico adverso. Sin embargo, no existía hasta el momento evidencia del posible beneficio de tratar la ferropenia en pacientes con IC aguda.
El estudio AFFIRM-AHF fue un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, realizado en 121 centros de Europa, América del Sur y Singapur. Incluyó pacientes adultos con IC aguda , FEVI < 50% y ferropenia (definida como ferritina < 100 µg/l, o de 100-299 µg/l si el índice de saturación de la transferrina (IST) era < 20%). Se incluyeron 1.525 pacientes, de los cuales finalmente 1.132 fueron aleatorizados a hierro carboximaltosa o placebo. El objetivo primario del estudio fue el evento combinado de muerte cardiovascular (CV) y hospitalizaciones totales por IC en un seguimiento a 52 semanas. Como objetivos secundarios se evaluaron el evento combinado de muerte CV y hospitalizaciones totales de causa CV, las hospitalizaciones totales por IC, el tiempo a primer evento de hospitalización por IC o muerte CV y los días perdidos por el evento primario del estudio. El estudio fue financiado por Viphor Pharma y de forma interesante se incluyó un análisis de sensibilidad predefinido por la pandemia COVID-19.
En el grupo de pacientes tratados con hierro carboximaltosa hubo 293 eventos primarios, por 372 en el grupo placebo (riesgo relativo [RR] = 0,79; intervalo de confianza del 95%: 0,62-1,01; p = 0,059). No hubo diferencias en la incidencia de muerte CV entre ambos grupos (hazard ratio [HR]=0,96; intervalo de confianza del 95%: 0,70-1,31; p = 0,81). Sin embargo, el tratamiento con hierro redujo de forma significativa la incidencia de hospitalizaciones totales por IC (RR = 0,74; intervalo de confianza del 95%: 0,58-0,94; p = 0,013), el tiempo hasta un primer evento de hospitalización por IC o muerte CV (HR = 0,80; intervalo de confianza del 95%: 0,66-0,98; p = 0,030) y el número de días perdidos por muerte y hospitalización por IC. La incidencia de eventos adversos fue comparable entre ambos grupos.
Los autores concluyeron que en pacientes con IC aguda, FEVI < 50% y ferropenia, tras la estabilización clínica y previo al alta, el tratamiento con hierro carboximaltosa fue seguro y redujo el riesgo de hospitalizaciones por IC, sin efecto aparente en la mortalidad CV (ClinicalTrials.gov, NCT02937454).
Comentario
La ferropenia es un fenómeno multifactorial cuya fisiopatología en la IC no es plenamente conocida, pero de una enorme importancia. El tratamiento con hierro carboximaltosa ha mostrado beneficios clínicos en pacientes estables con IC, FEVI reducida y ferropenia, pero no habían datos de su posible eficacia en la fase aguda de la enfermedad. La ferropenia en fase aguda se correlaciona con el grado de inflamación, la congestión o el fallo derecho, y se asocia de forma independiente con eventos clínicos adversos, pero hasta la fecha identificar la presencia de ferropenia en el contexto de una hospitalización por IC no tenía implicaciones directas desde el punto de vista terapéutico.
El estudio AFFIRM-AHF muestra por primera vez, que el tratamiento con hierro carboximaltosa reduce eventos, fundamentalmente a expensas de la reducción de hospitalizaciones por IC, en pacientes con IC aguda y ferropenia. Hay algunos aspectos de interés a destacar en el estudio:
- El tratamiento con hierro carboximaltosa se iniciaba tras la estabilización clínica del paciente, con una primera dosis previa al alta, y otra a las 6 semanas. La presencia de una temperatura > 38º o una infección que precisara antibioterapia fueron criterios de exclusión del estudio.
- La prevalencia de ferropenia absoluta en AFFIRM-AHF fue del 70%, comparable a registros observacionales previos en IC aguda, reflejando la alta prevalencia de esta comorbilidad en IC. Aún así, hay que recordar que la ferritina es un reactante de fase aguda, cuyo valor puede elevarse en un estado proinflamatorio como es la IC aguda. Así pues, la mediana de ferritina de los pacientes incluidos fue de 86 µg/l, bastante más elevada que en los ensayos realizados en fase estable.
- La evidencia sobre el beneficio del hierro intravenoso en IC estable se limita a los pacientes con IC y FEVI reducida. En el presente estudio el beneficio se extiende a los pacientes con FEVI en rango intermedio, dado que un 30% de los pacientes incluidos tenían una FEVI entre 40 y 49%. La interacción por la FEVI no fue significativa, reflejando un beneficio homogéneo del hierro intravenoso en todos los pacientes con FEVI < 50%.
- Pese a que no hubo diferencias en mortalidad CV, el beneficio en reducción de hospitalizaciones por IC es consistente independientemente de las diferentes definiciones de eventos, expandiendo el beneficio observado en la IC crónica a la fase aguda.
- Por primera vez en un ensayo clínico en IC se incluyó un análisis de sensibilidad por COVID-19. De forma interesante, se observa como la pandemia (en la que las hospitalizaciones por IC y las visitas hospitalarias se han reducido) puede afectar a los resultados de los ensayos clínicos. En AFFIRM-AHF el beneficio del hierro intravenoso fue superior, con reducción significativa de un 25% en el riesgo relativo del objetivo primario del estudio, si el análisis se censuraba al momento de inicio de la pandemia. Futuros estudios aportarán más datos de la influencia que la COVID-19 está teniendo en los ensayos clínicos en marcha en IC.
En conclusión, los resultados de AFFIRM-AHF apoyan la recomendación de tratar con hierro carboximaltosa a los pacientes con IC aguda, FEVI < 50% y ferropenia. En mi opinión, en todos los pacientes hospitalizados con IC aguda y FEVI < 50% debería solicitarse un perfil férrico. Si existe ferropenia, esta se debería corregir con hierro carboximaltosa de acuerdo al protocolo de este estudio, con el objetivo de reducir las rehospitalizaciones en la fase vulnerable de la enfermedad.
Referencia
- Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD, McDonagh T, Dorobantu M, Drozdz J, Fabien V, Filippatos G, Gohring UM, Keren A, Khintibidze I, Kragten H, Martinez FA, Metra M, Milicic D, Nicolau JC, Ohlsson M, Parkhomenko A, Pascual-Figal DA, Ruschitzka F, Sim D, Skouri H, van der Meer P, Lewis BS, Comin-Colet J, von Haeling S, Cohen-Solal A, Danchin N, Doehner W, Dargie HJ, Motro M, Butler J, Friede T, Jensen KH, Pocock S, Jankowska EA; AFFIRM-AHF investigators.
- Lancet 2020; doi: 10.1016/S0140-6736(20)32339-4.
