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Daño renal en el intervencionismo estructural: no solo hay que vigilar el contraste

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El fracaso renal agudo (FRA) es una complicación grave y frecuente del intervencionismo cardiaco. Aunque su causa principal parece ser la nefropatía por contraste, también podría haber factores como la situación hemodinámica del paciente que podrían ser importantes y que no tenemos tan bien estudiados.

Los autores de este estudio se plantearon como objetivo valorar la incidencia, los factores predictores y la repercusión clínica del FRA que aparece como complicación de la reparación transcatéter de la insuficiencia mitral con el dispositivo MitraClip, que es un procedimiento que no emplea contraste.

El estudio es un trabajo multicéntrico español fantástico realizado por las 16 unidades de hemodinámica del Registro MitraClip que incluyó a un total de 721 pacientes. Se definió el FRA como un aumento absoluto de la creatinina sérica > 0,3 mg/dl, como un aumento relativo de las cifras de creatinina superior al 50% del nivel basal o como la necesidad de hemodiálisis durante la hospitalización. La edad media de los pacientes fue de 72 ± 11 años y un 28,3% eran mujeres. El filtrado glomerular mediano fue de 43,7 ml/min/1,73 m2. Un 74,9% de los pacientes tenía un aclaramiento de creatinina basal inferior a < 60 ml/min/1,73 m2.

Se produjo FRA tras el implante de MitraClip en 106 pacientes (14,7%). Los principales factores predictores fueron la presencia de anemia (hemoglobina basal < 11 g/dl), que el procedimiento se realizara de urgencia y la ausencia de éxito del dispositivo.

Los pacientes que desarrollaron FRA tras el implante tuvieron peor evolución clínica, con aumento de los episodios de hemorragia intrahospitalaria (3,8% frente al 0,8%), del riesgo de eventos cardiacos adversos mayores (63,6% frente al 23,5%) y de la mortalidad por cualquier causa a los 2 años (40,5% frente al 18,7%). La combinación de insuficiencia mitral importante tras el procedimiento y desarrollo de FRA fue la situación asociada con peor pronóstico (mortalidad global a los 2 años 50,0% frente al 19,6%, y eventos cardiacos adversos mayores 70,0% frente al 18,9%).

Los datos indican que el FRA es una complicación frecuente de la reparación mitral transcatéter incluso aunque no se use contraste y que se asocia a una evolución más compleja y un peor pronóstico de los pacientes. Por tanto, este trabajo es una llamada de atención sobre la necesidad de estar muy pendientes para prevenir y detectar precozmente la aparición de FRA en esta población de alto riesgo.

Comentario

El FRA es una de las complicaciones más frecuentes y temidas del intervencionismo cardiaco. Se ha descrito su aparición en un porcentaje importante de pacientes que oscila entre el 5% y el 43% según las series, y se sabe que repercute de forma evidente en el pronóstico ya que ha asociado con un aumento de las complicaciones, de la mortalidad, de las estancias hospitalarias y de los costes.

"El fracaso renal agudo tras el implante de MitraClip identifica un grupo de pacientes que tendrá un riesgo x2 de tener complicaciones cardiovasculares graves o fallecer en el seguimiento", señala @josejgdnews. #BlogSEC Tuitéalo

Habitualmente hemos asociado el riesgo de desarrollar FRA tras el intervencionismo con el daño renal por contraste y por esta razón hemos dado muchas vueltas sobre los conceptos de nefropatía por contraste y de nefroprotección. Sin embargo, también existen estudios que han señalado que la situación hemodinámica del paciente y la presencia de insuficiencia cardiaca podrían ser factores importantes para el desarrollo de daño renal. Hasta ahora no teníamos muchos datos que permitieran valorar el papel real de estos factores hemodinámicos en el desarrollo del FRA porque resultaba muy complejo desligar su impacto del daño causado por el contraste. Este trabajo ofrece un nuevo punto de vista muy interesante. Por una parte, los pacientes tratados con MitraClip son pacientes con edad avanzada, comorbilidades, y muy frecuentemente, deterioro de la función renal basal. Por otra, el manejo de la insuficiencia mitral y de la insuficiencia cardiaca es un contexto con cambios frecuentes de tratamiento y de la precarga y de la poscarga. Y, sobre todo, el procedimiento no emplea nada de contraste, por lo que todas las alteraciones que encontremos en la función renal van a depender básicamente de factores hemodinámicos.

El estudio demuestra que incluso sin usar contraste un 15% de los pacientes tratados con MitraClip desarrolla FRA. En este caso la fisiopatología es más compleja y participan múltiples factores como el daño renal o la anemia de base, el uso de anestesia general, el desarrollo de cambios bruscos en precarga y poscarga, la posible aparición de episodios de hipotensión o la necesidad de drogas vasoactivas, el sangrado durante el procedimiento y la insuficiencia mitral residual tras el implante del clip.

"Uno de cada 6 pacientes tratados con el dispositivo MitraClip desarrollará fracaso renal agudo tras el procedimiento aunque no se use contraste", señala @josejgdnews. #BlogSEC Tuitéalo

El desarrollo de FRA se asocia con problemas en la evolución clínica ya que estos pacientes tienen un riesgo doble de tener eventos o fallecer en el seguimiento a 2 años. Por tanto, el desarrollo de FRA identifica a un grupo de pacientes de alto riesgo que va a necesitar un seguimiento más estrecho, especialmente si queda una insuficiencia mitral residual importante. A la inversa, los pacientes que no desarrollan FRA y tienen un buen resultado del procedimiento mejoran su filtrado glomerular en la evolución, lo que es una nueva prueba de la relación estrecha entre corazón y pulmón.

Desde un punto de vista práctico el resultado de este estudio es una llamada de atención en la búsqueda de una estrategia de nefroprotección global en el intervencionismo que incluya, además del manejo cuidadoso del contraste, llevar al paciente a la sala de hemodinámica en la mejor situación clínica posible.

Referencia

Acute Kidney Injury After Percutaneous Edge-to-Edge Mitral Repair

  • Germán Armijo, Rodrigo Estevez-Loureiro, Fernando Carrasco-Chinchilla, Dabit Arzamendi, Felipe Fernández-Vázquez, Pilar Jimenez-Quevedo, Xavier Freixa, Isaac Pascual, Ana María Serrador, Dolores Mesa, Juan H. Alonso-Briales, Javier Goicolea, Rosana Hernández-Antolin, Estefania Fernández-Peregrina, Ana Belen Cid Alvarez, Leire Andraka, Ignacio Cruz-Gonzalez, Alberto Berenguer, Juan Sanchis, Jose Luis Diez Gil, Jose M. Hernández-García, Chi-Hion Li, Tomas Benito-González, Jose A. de Agustin, Pablo Avanzas, Ander Regueiro, Ignacio Amat-Santos, Manuel Pan, Luis Nombela-Franco.
  • J Am Coll Cardiol 2020; 76: 2463–73.

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