Estudio que compara el pronóstico a largo plazo de la revascularización quirúrgica del tronco coronario izquierdo frente a la revascularización percutánea según el grado de disfunción del ventrículo izquierdo.
Se estudiaron 3.488 pacientes del registro IRIS-MAIN, un registro no aleatorizado, multinacional y observacional que incluía pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo (TCI) no protegido. De ellos, 1.355 pacientes (38,8%) fueron sometidos a revascularización quirúrgica (RQ) y 2.133 pacientes (61,2%) a revascularización percutánea (RP). Los pacientes fueron clasificados según la fracción de eyección del VI (FEVI) en el momento de ingreso: función normal (FEVI ≥ 55%), disfunción ligera (FEVI < 55% y ≥ 45%), disfunción moderada (FEVI < 45% y ≥ 35%) y disfunción grave (FEVI < 35%). El objetivo primario del estudio fue muerte, infarto de miocárdico o ictus a los 5 años.
Del total de pacientes, 2.641 (75,7%) tenían función normal, 403 (11,6%) tenían disfunción ligera, 260 (7,5%) disfunción moderada y 184 (5,3%) tenían disfunción grave. Se analizaron variables clínicas y anatómicas según la gravedad de la disfunción del ventrículo izquierdo (DVI) y la estrategia de tratamiento.
Comparado con la RQ, la RP se asoció con un mayor riesgo en el objetivo primario en pacientes con DVI moderada (hazard ratio [HR] 2,23; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,17-4,28) y con DVI grave (HR 2,45; IC 95%: 1,27-4,73). Sin embargo, el riesgo fue similar en pacientes con FEVI normal o DVI ligera.
Según estos resultados, la RP del TCI comparado con la RQ se asocia con mayor riesgo a largo plazo de muerte, infarto de miocardio o ictus en pacientes con DVI moderada y grave. Sin embargo, el pronóstico es similar en pacientes con FEVI normal o DVI ligera.
Comentario
Según las guías europeas, la RQ tiene una indicación clase I en pacientes con enfermedad multivaso con DVI (FEVI ≤ 35%) y la RP tendría una indicación clase IIa. En cambio, en las guías americanas la RQ tiene una indicación IIa siendo la RP una indicación IIb para este grupo de pacientes. Los estudios publicados sobre la estrategia de revascularización óptima en este grupo de pacientes dan resultados dispares teniendo en cuenta las diferencias en la población seleccionada: el estudio SYNTAX y el PRECOMBAT no encontraron diferencias significativas en el pronóstico a largo plazo entre la RQ y RP en pacientes con enfermedad de TCI pero el número de pacientes incluidos con DVI fue muy pequeño. El estudio STICH en pacientes con DVI, la RQ se asoció a una mayor supervivencia a los 10 años, pero excluyó pacientes con enfermedad de TCI.
Por todo ello, este estudio resulta interesante. Incluye un gran número de pacientes con enfermedad de TCI (más de 3.000 pacientes) y un número significativo de pacientes con DVI moderada y grave (más de 400) infrarrepresentados en otros estudios. Sin embargo, tiene algunas limitaciones que pueden influir en los resultados. El principal inconveniente es que es un estudio no aleatorizado. El número de pacientes con DVI moderada y grave es significativamente menor que el número de pacientes con DVI ligera o FEVI normal (el 13% de la muestra). Para solventar esta diferencia utilizan métodos de ajuste estadístico y así poder comparar los grupos. Por otro lado, el cálculo de la FEVI por ecocardiografía puede ser variable y esto puede llevar a errores en la clasificación de los pacientes. Este estudio finalizó en el año 2016 y recientemente han aparecido nuevos tratamientos para la insuficiencia cardiaca como el sacubitrilo/valsartán que están mejorando el pronóstico de los pacientes y quizás si se repitiera el estudio empleando estos nuevos fármacos se obtendrían resultados diferentes.
Los principales resultados de este estudio son: 1) a peor FEVI mayor mortalidad (quizás no sea tan sorprendente); 2) de acuerdo con las recomendaciones de las guías clínicas, el pronóstico a largo plazo en los pacientes con DVI moderada y grave sometidos a RP es peor que los sometidos a RQ; 3) el pronóstico es similar en aquellos con DVI ligera o FEVI normal.
Por todo ello, la FEVI debe ser un factor a tener en cuenta a la hora de decidir la estrategia de revascularización en pacientes con enfermedad de TCI.
Referencia
- Sangwoo Park, Jung-Min Ahn, Tae Oh Kim, Hanbit Park, Do-Yoon Kang, Pil Hyung Lee, Yeong Jin Jeong, Junho Hyun, Junghoon Lee, Ju Hyeon Kim, Yujin Yang, Kyungjin Choe, Seung-Jung Park, Duk-Woo Park, IRIS-MAIN Registry Investigators.
- J Am Coll Cardiol. 2020 Sep 22;76(12):1395-1406.
