En este artículo los autores describen un nuevo signo, producido en realidad por un artefacto del Doppler color, que nos debe hacer sospechar la presencia de insuficiencia mitral clínicamente significativa, incluso cuando por otros parámetros el jet parezca benigno. Se define splay como un arco de color no fisiológico, centrado en el punto en el que el jet de insuficiencia mitral (IM) emerge en el interior de la aurícula izquierda (AI).
Los autores analizaron de forma retrospectiva todos los ecocardiogramas transesofágicos (ETE ) realizados entre 2013-2017, para identificar los pacientes con IM de gravedad suficiente como para ser susceptibles de intervención (moderada-grave o grave). Se excluyeron aquellos con endocarditis, válvulas protésicas o reparación mitral. En total se obtuvieron 182 casos, de los cuales 120 tenían un ecocardiograma transtorácico (ETT) realizado en los 14 días previos. En 32 de los estudios, la IM se había infraestimado en el ETT, siendo clasificada como inferior a moderada; en 10 de estos casos la señal de splay estaba presente en al menos una proyección transtorácica estándar.
En la segunda parte del estudio, para comprender mejor la prevalencia de esta señal y su relación con la gravedad de la IM, se revisaron su presencia, dimensiones y duración, en 100 estudios transtorácicos con IM grave y 100 con IM ligera. La señal splay estaba presente en la mayoría de los casos de IM grave (81%), independientemente de la casa comercial del ecógrafo, de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo o de la etiología de la IM y era particularmente prevalente en los jets con efecto Coanda (28 de 30 [93%]). En los pacientes con IM leve estuvo presente con menor frecuencia (16%), en menos fotogramas por clip, y era de menores dimensiones respecto a los que tenían IM grave.
Finalmente, se estudiaron diferentes ajustes del ecógrafo en un único paciente con splay prominente, llegando a la conclusión de que aumentando la frecuencia del transductor se reduce el splay y aumentando la ganancia este aumenta.
Comentario
El estudio de la gravedad de la IM va más allá de la valoración de la propia válvula, debiendo integrarse una serie de claves, signos y medidas que nos proporcionan la ecografía y la exploración física. Es importante distinguir entre la IM primaria y la secundaria, puesto que tanto la valoración, como la actitud terapéutica es distinta dependiendo de la etiología de la misma; no obstante, con el desarrollo de las técnicas percutáneas, pacientes que previamente solo podían ser candidatos a tratamiento de la insuficiencia cardiaca, en la actualidad pueden beneficiarse de una actuación sobre la IM. Por ello, es más importante que nunca reconocer la IM significativa, aquella sobre la que potencialmente debemos actuar, ya sea primaria o secundaria.
El ETT es, junto con la exploración física, la piedra angular en el diagnóstico y seguimiento de esta patología y muchas veces suficiente para determinar su gravedad; disponemos, para ello de criterios estructurales, cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos, pero en ocasiones, sobre todo cuando el jet es excéntrico o no se visualiza adecuadamente, la cuantificación puede ser difícil.
En el estudio que nos ocupa, los autores ponen de manifiesto un nuevo signo, que está frecuentemente presente en el ETT de pacientes con IM significativa, al que dan el nombre de splay y que puede explicarse por un artefacto de lóbulo lateral.
En un editorial acompañante al artículo, titulado The Artifact that Tells the Truth: Color Doppler Splay Unmasking Significant Mitral Regurgitation, Philippe B. Bertrand y colaboradores explican el origen de este artefacto: para la formación de la imagen ecográfica, la mayoría de los ultrasonidos se emiten formando un haz central, pero existe una pequeña cantidad que se propaga radialmente produciendo unos lóbulos laterales al haz principal que, al ser de escasa intensidad, normalmente se disipan en el tejido corporal sin producir reflexión o interferencias significativas. Sin embargo, si se encuentran con un tejido fuertemente reflector como el calcio, material protésico o en el caso de la IM significativa, un alto flujo a través de un pequeño orificio, pueden provocar ecos que serán erróneamente situados en el territorio que está siendo explorado en ese momento por el haz principal. Dado que el transductor barre la imagen en dirección radial, se generarán numerosos artefactos a ambos lados del reflector, los cuales, al superponerse, forman una imagen lineal, que sigue el trayecto curvilíneo del haz de eco y que, en nuestro caso, veremos como un arco de color no fisiológico centrado en el punto en el que el jet de IM emerge en el interior de la AI.
Resaltan el hecho de que, por una vez, un artefacto, en lugar de confundir, nos puede ayudar y destacan que su presencia es también relevante en la medición de la vena contracta (VC), debiendo discriminarse cuidadosamente entre la verdadera VC y el artefacto de lóbulo lateral.
En conclusión, al igual que ocurre con otros de los parámetros que utilizamos en la valoración de la IM, el splay puede verse también en pacientes con IM ligera y no siempre está presente si la IM es grave, pero su visualización debe servir para ponernos en alerta sobre la posible existencia de IM clínicamente significativa, garantizando así una evaluación cuidadosa, si es preciso mediante otras técnicas, que harán que el paciente pueda beneficiarse de las actitudes terapéuticas apropiadas.
Referencia
Color Doppler Splay: A Clue to the Presence of Significant Mitral Regurgitation
- Philip C. Wiener, Evan J. Friend, Ruchika Bhargav, Kirthi Radhakrishnan, Lyes Kadem, Gregg S. Pressman.
- J Am Soc Echocardiogr 2020;33:1212-9.
