En pacientes con alto riesgo de desarrollar cardiotoxicidad y disfunción cardiaca por quimioterapia, la detección precoz del daño miocárdico está limitada por la baja sensibilidad de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) para detectar cambios pequeños en la función ventricular. El strain longitudinal global (SGL) podría ser una herramienta más precisa, pero los datos existentes hasta el momento no han sido suficientes como para plantear una estrategia de monitorización del daño miocárdico con el uso sistemático del SGL.
Los autores de este estudio se plantearon valorar si una estrategia de cardioprotección temprana guiada por SGL puede prevenir el deterioro de la función ventricular en pacientes tratados con quimioterapia. Para ello plantearon un ensayo controlado aleatorizado prospectivo multicéntrico internacional en el que incluyeron 331 pacientes tratados con antraciclinas y que además tenían otro factor de riesgo para desarrollar insuficiencia cardiaca (IC). Los pacientes fueron divididos de forma aleatoria a ser vigilados con SGL y comenzar precozmente un tratamiento de protección cardiaca con inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y betabloqueantes cuando el SGL presentaba una reducción relativa ≥ 12% (n = 166) o a ser vigilados de forma más convencional con la FEVI y comenzar el tratamiento cardiológico si se producía una reducción absoluta > 10% (n = 165). Se siguió a los pacientes durante un año para valorar la evolución de la función ventricular y el desarrollo de disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento para el cáncer (definido como una reducción de la FEVI > 5% sintomática o > 10% con FEVI < 55% asintomático).
Finalmente se analizaron los datos de 307 pacientes (edad 54 ± 12 años, 94% mujeres, FEVI basal 59 ± 6%, GLS -20,6 ± 2,4%), de los que la mayoría (n = 278) tenían cáncer de mama. Un 29% de los pacientes tenía hipertensión y un 13% diabetes mellitus. Al año de seguimiento, la FEVI promedio no fue significativamente diferente entre los dos grupos (57 ± 6% frente a 55 ± 7%). El número de pacientes que tuvo que interrumpir o cancelar su tratamiento frente al cáncer fue similar. Sin embargo, entre los pacientes manejados con SLG hubo un uso significativamente mayor de terapias cardioprotectoras y menos pacientes desarrollaron daño miocárdico asociado al tratamiento al cáncer que en el brazo guiado por FEVI (5,8% frente a 13,7%, p = 0,02). Los pacientes diagnosticados de disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento para el cáncer en el grupo guiado por FE tuvieron una reducción de la FEVI mayor que en el grupo guiado por GLS (9,1 ± 10,9% frente a 2,9 ± 7,4%, p = 0,03). Los datos sugieren que, aunque en promedio la evolución de la FEVI no fue diferente entre los dos grupos, la terapia de cardioprotección guiada por GLS se asocia a una reducción importante del número y de la gravedad de casos de cardiotoxicidad. Por tanto, los resultados apoyan la utilidad de la monitorización cardiaca con SGL en los pacientes con tratamiento con antraciclinas.
Comentario
Uno de los problemas clínicos más importantes en cardiooncología es la detección precoz del daño por quimioterapia. Sabemos que el tratamiento cardioprotector con betabloqueantes e IECA/ARB administrado de forma temprana es capaz de revertir la cardiotoxicidad así que el reto es hacer un diagnóstico rápido y fiable. Y sobre todo, intentar que la situación cardiaca no suponga una limitación para el tratamiento oncológico.
Hay múltiples publicaciones que han demostrado que la FEVI, que es nuestra herramienta universal para valorar la función ventricular izquierda, en realidad es un marcador tardío de cardiotoxicidad que hace que muchas veces lleguemos con el tratamiento tarde cuando ya hay un daño establecido. Por esta razón, el strain longitudinal global, que es un marcador de función cardiaca mucho más sensible, ha encontrado su primer gran campo de actuación en cardiooncología.
En este trabajo se pone a prueba la capacidad del SGL para monitorizar la función cardiaca de forma rutinaria y guiar el uso precoz de medidas de cardioprotección en una cohorte relativamente grande de pacientes tratados fundamentalmente con antraciclinas. Aunque de forma global no se encontraron diferencias en la evolución de la FEVI, sí se encontró que en el grupo manejado con SGL menos pacientes desarrollaron cardiotoxicidad y que los casos con cardiotoxicidad fueron menos graves, por lo que la estrategia en principio funciona.
¿Cuáles son las pegas? Pues las críticas habituales al strain. El criterio empleado para definir un daño miocárdico precoz es una reducción relativa mayor del 12%, lo que quiere decir que un paciente con SGL normal basal de 20% ya califica como disfunción si el próximo SGL cae al 17,5%. Para conseguir este nivel de precisión de forma fiable hace falta buena mano, experiencia, un equipo de alta gama y una buena ventana. Y otro problema importante es que plantear una estrategia de monitorización rutinaria de la función ventricular con SGL en todos los pacientes en tratamiento para el cáncer supone un reto logístico mayúsculo para cualquier laboratorio de imagen cardiaca, tanto en organización como en disposición de personal y equipos. Finalmente, aunque el trabajo es muy bonito desde el punto de vista conceptual, se centra sobre todo en la evolución de la FEVI sin poder proporcionar datos sobre eventos clínicos “duros” como el desarrollo de insuficiencia cardiaca o mortalidad cardiovascular, por lo que todavía es pronto para saber el beneficio clínico real. De todos modos, el trabajo es la primera comparación directa entre SGL y FEVI y es una llamada de atención para usar más el SGL si está disponible en pacientes en situación de riesgo de desarrollar disfunción ventricular.
Referencia
Strain-Guided Management of Potentially Cardiotoxic Cancer Therapy
- Paaladinesh Thavendiranathan, Tomoko Negishi, Emily Somerset, Kazuaki Negishi, Martin Penicka, Julie Lemieux, Svend Aakhus, Sakiko Miyazaki, Mitra Shirazi, Maurizio Galderisi, Thomas H. Marwick, on behalf of the behalf of the and SUCCOUR investigators.
- J Am Coll Cardiol. Nov 17, 2020. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2020.11.020.
