La disección arterial es un problema infrecuente pero bien conocido que puede producir complicaciones graves en el embarazo y en el periodo puerperal y sobre el que se sabe bastante poco.
Los autores se plantearon analizar los factores de riesgo, el momento, la distribución y los resultados de las disecciones arteriales asociadas con el embarazo. Para ello analizaron los datos del Registro Nacional de Readmisiones (una gran base de datos con la información de aproximadamente el 60% de todas las hospitalizaciones realizadas en Estados Unidos), y localizaron todos los ingresos registrados entre 2010 y 2015 de mujeres mayores de 12 años por motivos relacionados con el embarazo y el parto. Analizaron como objetivo principal la presencia de cualquier disección arterial durante el embarazo, el parto o el periodo posparto (42 días después del parto). También estudiaron como objetivos secundarios el momento y la localización de la disección, y la mortalidad hospitalaria.
Finalmente, de 18.151.897 pacientes embarazadas, 993 (lo que supone 5,5 de cada 100.000) tuvieron un diagnóstico de disección arterial relacionada con el embarazo. Los factores de riesgo principales fueron la edad y los factores de riesgo convencionales a los que hay que sumar la presencia de gestación múltiple (3,6% frente al 1,9%), diabetes gestacional (14,3% frente al 0,2%), hipertensión gestacional (6,0% frente al 0,6%) o preeclampsia/eclampsia (2,7% frente al 0,4%).
De las 993 pacientes con disección arterial, 150 (15,1%) disecciones ocurrieron en el periodo preparto, 232 (23,4%) fueron diagnosticadas durante el ingreso para el parto y 611 (61,5%) fueron diagnosticadas en el periodo posparto. Las localizaciones más frecuentes para las disecciones fueron coronaria (38,2%), vertebral (22,9%), aórtica (19,8%) y carotídea (19,5%). La mortalidad hospitalaria fue del 3,7% entre las pacientes embarazadas con disección arterial frente al < 0,001% en pacientes sin disección. Las muertes se produjeron en pacientes con disección aórtica (8,6%), coronaria (4,2%) o de los troncos supraaórticos (< 2,5%).
Los datos sugieren que las disecciones arteriales aparecen de forma infrecuente como complicación del embarazo y el periodo posparto, tienen relación con los factores de riesgo cardiovascular pero también con problemas derivados del embarazo, son más frecuentes en el periodo posparto, afectan de forma más frecuente a las arterias coronarias y se asocian con un alto riesgo de mortalidad.
Comentario
Las disecciones arteriales son un problema que aparece de forma afortunadamente infrecuente durante el embarazo y el periodo perinatal ya que provocan eventos clínicos muy graves en pacientes que están en una situación especialmente vulnerable.
Hasta ahora, nuestro conocimiento sobre las disecciones arteriales que aparecen en este periodo está basado en series cortas de pacientes con disección coronaria espontánea y en series de pacientes con disección de aorta, que se había puesto en relación con la presencia de conectivopatía de base y un pronóstico muy frecuentemente fatal.
Se piensa que la causa de las disecciones arteriales está en los cambios hormonales y hemodinámicos que se producen en la adaptación al embarazo. Durante la gestación aumenta la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco y el volumen ventricular. También se producen grandes variaciones en los niveles de estrógenos y progesterona y se producen cambios en la estructura de la pared de la aorta que le permiten manejar un mayor volumen circulante. Disminuye el tono de las células musculares lisas de la pared y aumenta la actividad de las metaloproteasas de matriz, lo que produce una degradación del tejido conectivo de soporte, con fragmentación y desorganización de las fibras reticulares. El resultado global es un debilitamiento de la pared, que puede verse agravado por la presencia de factores de riesgo o patología previa o por el desarrollo de nuevos problemas cardiovasculares durante el embarazo. Este debilitamiento de la pared vascular sería el mecanismo final que predispone a la rotura.
Si evaluamos con más detalle cuándo y cómo se producen las disecciones arteriales, podemos comprobar que las disecciones de aorta son un problema que aparece sobre todo en el embarazo, ya que la incidencia pasa de un 41% antes del parto a solo un 5,2% después, mientras que con las disecciones coronarias pasa lo contrario, son un problema sobre todo del periodo posparto con una incidencia que pasa del 19,9% al 49%. Estas diferencias probablemente estén en relación con la vulnerabilidad del lecho arterial con el perfil de cambios hormonales y hemodinámicos que se producen en cada momento. La aorta sufriría un mayor estrés durante el embarazo al tener que manejar un gasto cardiaco elevado. Sin embargo, se ha sugerido que el corazón y las arterias coronarias tendrían una mayor susceptibilidad durante el posparto al intentar acomodar el aumento de retorno venoso tras la contracción uterina.
Con respecto al manejo de las pacientes, es similar al de otras causas de disección arterial y el pronóstico ha mejorado con los avances técnicos. Por ejemplo, en la disección coronaria la mortalidad ha caído del terrible 85% que se describía en series históricas a un 4%, lo que refleja el aumento del uso de la coronariografía urgente y la mejora en las técnicas de tratamiento percutáneo. Dado que es un problema muy infrecuente, buscar una estrategia que permita detectar a las mujeres de mayor riesgo de tener esta complicación o un tratamiento específico es poco menos que dar con una aguja en un pajar. Sin embargo, el conocimiento de este problema es un motivo más para tener el mayor cuidado posible en detectar y controlar los problemas cardiovasculares de las mujeres antes y durante su embarazo.
Referencia
Pregnancy-associated arterial dissections: a nationwide cohort study
- Sebastian E Beyer, Andrew B Dicks, Scott A Shainker, Loryn Feinberg, Marc L Schermerhorn, Eric A Secemsky, Brett J Carroll.
- Eur Heart J 2020 Nov 21;41(44):4234-4242. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa497
