La medición de la reserva fraccional de flujo (FFR) para definir la significación hemodinámica de una estenosis coronaria de gravedad angiográfica intermedia tiene una indicación incuestionable. No obstante, se precisa mayor conocimiento fuera de los ensayos aleatorizados sobre el grado en que esos valores determinan o no la intervención coronaria y cómo ese nivel de adherencia afecta a los resultados.
Sobre esta premisa, los autores diseñaron un análisis retrospectivo de los datos recogidos de forma sistemática y prospectiva en varios centros de Ontario, Canadá. De 483.101 pacientes (coronariografías) realizadas entre abril 2013 y marzo 2018, se excluyeron 466.097 por síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), estenosis aórtica, cardiopatía congénita, cirugía de revascularización coronaria (CABG) previa, trasplante cardiaco, menores de 18 años y aquellos en los que no se hizo o no se registró FFR. Se excluyeron además, 11.577 pacientes por falta de datos demográficos que permitieran su seguimiento. De los 17.004 pacientes en los que se hizo FFR y podían ser seguidos hasta marzo de 2019, se excluyeron los que recibieron CABG hasta 6 meses después del FFR, se realizó FFR del tronco coronario izquierdo (TCI) o multivaso, FFR en más de un vaso (procedimiento índices o posteriores) y FFR con valores > 1 o < 0,30. La cohorte restante constituyó la población de estudio formada por 9.106 pacientes con enfermedad de un vaso en los que se había realizado FFR y podían ser seguidos para la incidencia del objetivo combinado (MACE) formado por muerte, infarto de miocardio, angina inestable o revascularización coronaria urgente.
En los 6.413 que habían tenido FFR > 0,80, un 12,6% recibió intervención coronaria percutánea (ICP) frente al 87,4% que no recibió ICP, con una incidencia respectiva de MACE de 3,1% frente al 1,5% (hazard ratio [HR] 2,11; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,26-3,54) a los 30 días; 10,6% frente al 6,5% (HR 1,67; IC 95%: 1,27-2,21) a un año y 33,3% frente al 24,4% (HR 1,37; IC 95%: 1,14-1,65) a los 5 años. Es decir, realizar ICP cuando la FFR > 0,80 se asoció a peor evolución. Entre los 2.693 pacientes con FFR menor o igual a 0,80, un 75,3% recibió ICP y en un 24,7% no, con una incidencia respectiva de MACE de 2,8% frente al 6,0% (HR 0,47; IC 95%: 0,30-0,75) a los 30 días, 11,9% frente al 15,2% (HR 0,76; IC 95%: 0,58-0,99) a 1 año y un 31,5% frente al 39,1% (HR 0,77; IC 95%: 0,63-0,94) a los 5 años. Es decir, no realizar ICP cuando FFR < 0,80 se asoció a peor evolución.
Comentario
Se trata de un estudio retrospectivo con evidentes sesgos potenciales que en mi opinión no afectan significativamente a su validez interna y externa. El diseño y plan de análisis es claro para responder a la pregunta específica ¿cuál es el resultado de intervenir o no en función del valor de FFR sobre un único vaso con estenosis de aspecto no inestable? La variable independiente es la medida de la FFR y las dependientes son la ICP, la adherencia ICP-FFR y los eventos en el seguimiento. Aunque por supuesto cabe suponer la excelencia tanto en la medida como en la intervención, ambos aspectos son esenciales para la validez interna del análisis y lo cierto es que no se ofrecen detalles al respecto, particularmente la medida de FFR o las características de las lesiones tratadas. La medida en sí no es difícil, pero requiere experiencia y (aunque el método está generalizado y es de uso común) el error es posible, como lo es un resultado subóptimo en la intervención. Siendo aspectos clave, no los veo como limitación sino como reflejo de la práctica habitual y por lo tanto soporte a la validez externa del análisis.
Los objetivos finales son relevantes clínicamente a pesar de no incluir el infarto periprocedimiento. La población estudiada es representativa, seleccionada de un registro independiente, sistemático y consolidado que recopila de manera prospectiva unas variables independientes y dependientes objetivas. La medida de FFR no se hizo en un laboratorio central, como tampoco se haría la práctica habitual. No se menciona el motivo de medir o no FFR (lo que afecta a la selección de los pacientes que se incluyen en análisis) pero esto no afecta a la pregunta ni a la respuesta y de nuevo refleja la práctica habitual, haciendo más reproducibles sus resultados. Pacientes, intervencionistas y clínicos fueron ajenos al análisis de los resultados. Los investigadores fueron muy sensibles a los sesgos potenciales y utilizaron métodos validados para controlar los sesgos de selección y tratamiento pero siempre queda alguna reserva. La indicación de FFR no cambió a lo largo del estudio. Existía evidencia contrastada a favor de uso y una indicación clase IIA antes de iniciar la inclusión de casos. No se mencionan pérdidas de seguimiento en la cohorte de estudio, lo que es plausible por las características del registro poblacional y porque no se incluyeron pacientes que no podían ser seguidos adecuadamente, lo que sin duda pudo sesgar la selección de los incluidos para análisis. Los resultados se exponen con claridad y precisión, son creíbles y coinciden con la evidencia disponible derivada de los ensayos aleatorizados; por todo ello, creo que son aplicables a nuestro medio.
En resumen y en mi opinión, los resultados de este análisis apoyan con claridad no el uso de FFR (fuera de cuestión) sino la necesaria adherencia al punto de corte de significación (FFR < 0,80) antes de intervenir sobre una estenosis de gravedad intermedia (puede considerarse como tal un estrechamiento luminal entre un 40%-90%) en la enfermedad estable de un solo vaso, independientemente de la clínica y test no invasivos. La única objeción (no menor) a esta fuerte afirmación es la fiabilidad de la medida de FFR, sin la cual como se ha dicho, la validez interna de este estudio y el valor de la adherencia a dicha medida se desmorona completamente. De nuevo, frente a clínica y/o test no invasivos, la experiencia y el criterio del operador que realiza la medida (o medidas si fuera preciso) y la intervención son (como siempre han sido) esenciales para obtener un verdadero buen resultado a largo plazo.
Varias son las limitaciones, solo enumeraré algunas:
- Sesgo de selección, tratamiento y variables de confusión no controladas propias de un estudio observacional y retrospectivo.
- Un 14% de los pacientes incluidos presentaban elevación de biomarcadores (SCASEST) en cuyo contexto pueden existir placas con “aspecto inestable” susceptibles de tratamiento (a criterio del operador) sin valoración fisiológica. No obstante, no se consideraron como tal y se les realizó FFR por lo que la decisión debió adherirse a su resultado y no al criterio clínico; en caso contrario ¿para qué realizar FFR?
- No se tuvo en cuenta el infarto periprocedimiento, lo que pudo haber penalizado a los casos intervenidos con FFR < 0,80 y también a los intervenidos con FFR > 0,80. En cualquier caso, las variables de seguimiento son muy clínicas y extrapolables.
- No se especifica el motivo (por ejemplo, valores limítrofes 0,81-0,85, test no invasivos positivos o clínica típica de angina entre otros) por el que un 12,6% de lesiones con FFR > 0,80 (frente al 4%-6% de otros registros de Asia y Europa) fueron tratadas y porque un 25% con FFR < 0,80 (en probable relación a ausencia de síntomas, test no invasivos negativos, enfermedad difusa o preferencia del paciente o médico) no lo fueron. Independientemente de ello, el estudio refleja que en la práctica real quizás no es tan raro “desviarse” de las indicaciones establecidas.
Por último, en un editorial acompañante al artículo, Richard G. Bach subraya el valor y limitaciones del estudio, apoyando las conclusiones de los investigadores. Humildemente suscribo sus comentarios.
Referencia
- Sud M, Han L, Koh M, Austin PC, Farkouh ME, Ly HQ, Madan M, Natarajan MK, So DY, Wijeysundera HC, Fang J, Ko DT.
- JAMA. 2020 Nov 13:e2022708. doi: 10.1001/jama.2020.22708. Online ahead of print. PMID: 33185655.
