En la cirugía de bypass arterial coronario, los resultados según el sexo han sido poco estudiados. La mayoría de estudios que avalan la evidencia de la técnica han sido realizados en población masculina y por lo tanto no son directamente generalizables.
El uso de derivaciones arteriales múltiples (arteria mamaria interna izquierda, derecha o radial) se ha relacionado con una mayor durabilidad del injerto respecto al de vena safena. Hasta la fecha, no se ha realizado un estudio por sexo de esta técnica. La falta de estudios con suficiente inclusión de mujeres y las diferencias anatómicas, como el menor diámetro tanto de los vasos de conductancia como de las arterias coronarias, pueden hacer que sea técnicamente más difícil y, por tanto, menos proclive a este abordaje en las mujeres. En el número del 23 de diciembre de JAMA Cardiology se ha publicado un estudio que busca responder a esta pregunta.
Los autores, en un estudio de cohorte retrospectivo, hacen uso de una importante base de datos estatal (estado de Nueva York) de 63.402 pacientes sometidos a bypass arterial coronario electivo por enfermedad multivaso entre 2005 y 2014, en los que se utilizó al menos un puente arterial. Mediante técnica de propensity score se ajustaron las variables basales, entre las que se consideraron tanto aspectos clínicos como de la técnica en sí, por ejemplo, el volumen por operador (cirujano) o la necesidad de bomba extracorpórea. Para el análisis final de resultados, según se utilizara puente arterial único o múltiple, finalmente se contó con un total de 9.512 hombres y 1.860 mujeres con características basales clínicas emparejadas. La media de seguimiento fue de 7 años.
En cuanto a los resultados estudiados, se utilizó un combinado de eventos: muerte, infarto, accidente cerebrovascular, nuevas revascularizaciones. Estos resultados fueron comparados de forma separada para hombre y mujeres entre los que recibieron bypass arterial simple frente a múltiple, y analizados al 1 año y a los 7 años.
El primer resultado a destacar, ya previamente conocido, es que las mujeres presentan un peor perfil basal y mayor riesgo preoperatorio, con mayor número de comorbilidades. El número de mujeres basalmente en categoría de alto riesgo fue sustancialmente mayor que el de hombres (13% frente al 6%) (ver tabla 3 del artículo original). A los 7 años solo los hombres mostraron beneficio con el bypass arterial múltiple con menor incidencia tanto de mortalidad (11,6% frente al 14,1%; hazard ratio ajustado [AHR] 0,80; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,73-0,87) como de eventos cardiovasculares mayores. Globalmente, las mujeres presentaron una mortalidad mayor (19,6% frente al 19,5%; AHR 0,99; IC 95%: 0,84-1,15) y prácticamente similar (ver figura 1 del estudio en el artículo original).
No obstante, el análisis estratificado según el riesgo basal mostró que el subgrupo de mujeres de bajo riesgo basal sí se beneficiaba de esta estrategia, al igual que los hombres. Con una mortalidad significativamente inferior en el grupo de mujeres con revascularización arterial múltiple (13% frente al 16,3%; AHR 0,80; IC 95%: 0,65-0,97) (ver figura 2 del estudio original).
Como todo estudio observacional, tiene las limitaciones inherentes a este tipo de análisis. También es importante destacar que el score de riesgo utilizado por los autores es uno desarrollado por ellos y no los estándares utilizados en la práctica clínica habitual, lo que puede limitar la validez externa o generalización de los resultados. No obstante, este estudio deja al menos en mi opinión dos importantes reflexiones y constata una inaplazable necesidad:
- La prevención cardiovascular y la intervención precoz en las mujeres es determinante en su riesgo y resultados posoperatorio. Se sigue indicando la cirugía coronaria en una situación avanzada de comorbilidades y riesgo.
- Cuando la prevención es correcta, diagnosticamos y tratamos precozmente (como en los hombres). Los resultados de aplicar una revascularización arterial múltiple también muestran una ventaja respecto a la simple.
- Es inaplazable un estudio aleatorizado para aclarar y tener evidencia significativa sobre los diferentes resultados según la técnica de revascularización coronaria quirúrgica utilizada en mujeres.
Referencia
- Gaudino M, Samadashvili Z, Hameed I, Chikwe J, Girardi LN, Hannan EL.
- JAMA Cardiol. Published online December 23, 2020.
