Los estudios que han analizado en los últimos años las diferencias entre sexos en la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) han descrito cómo las mujeres presentan con mayor frecuencia que los hombres unas características más desfavorables, como son una mayor edad y comorbilidad. Asimismo, las mujeres presentan con menos frecuencia que los hombres paradas presenciadas, en lugares públicos o con primer ritmo desfibrilable, lo que se suma a una menor probabilidad de recibir reanimación cardiopulmonar por testigos. No obstante, cuando se ajusta en función de sus características basales, algunos trabajos han descrito cómo las mujeres presentan una mayor probabilidad de lograr el restablecimiento de la circulación espontánea, arrojando resultados contradictorios en términos de supervivencia.
Para intentar aportar más datos en este ámbito, los autores de este trabajo analizaron las diferencias entre sexos en los pacientes reanimados después de sufrir una PCEH incluidos en dos grandes ensayos clínicos del consorcio ROC como son los estudios CCC (Continuous or Interrupted Chest Compressions during CPR) y ALPS (Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest). Se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística para evaluar la asociación entre el sexo y la supervivencia al alta hospitalaria. Se utilizaron además las órdenes de no reanimación (ONR) y de limitación de tratamientos de soporte vital (LTSV) establecidas por el equipo médico para evaluar si las diferencias en los resultados se modificaban en función del pronóstico inicial. También se calculó la puntuación en el score pronóstico CAHP (Cardiac Arrest Hospital Prognosis).
De los 4.875 pacientes reanimados con éxito en el estudio CCC (cohorte primaria), 1.825 (37,4%) eran mujeres, las cuales presentaban unas características más desfavorables que los hombres. Así, de manera significativa (p < 0,001), presentaban una mayor edad (67,5 frente a 65,3 años), un menor porcentaje de reanimación por testigos (49,1% frente al 54,9%), parada presenciada (55,1% frente al 64,5%) o con primer ritmo desfibrilable (24,3% frente al 44,6%). Además, una mayor proporción recibieron ONR (35,7% frente al 32,1%; p = 0,009) y LTSV (32,8% frente al 29,8%; p = 0,03). Asimismo, este grupo fue derivado con menos frecuencia a coronariografía y recibió en menor proporción una estrategia de control de temperatura. El objetivo primario del estudio, definido como supervivencia al alta, fue menor en el grupo de mujeres en comparación con los hombres (22,5% frente al 36,3%; p < 0,001, odds ratio (OR) ajustada 0,78, intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 0,66-0,93; p = 0,005), además de presentar una peor situación neurológica al alta (OR ajustada 0,79, IC 95%: 0,65-0,95; p = 0,01). La asociación entre el sexo y la supervivencia fue modificada por las ONR y LTSV, de tal manera que las mujeres tuvieron una supervivencia significativamente menor entre los pacientes en los que no se estableció ONR (31,3% frente al 49,9%; p = 0,005, OR ajustada 0,74, IC 95%: 0,60-0,91) o LTSV (32,3% frente al 50,7%; p = 0,002, OR ajustada 0,73, IC 95%: 0,60-0,89), sin diferencias significativas entre aquellos con dichas órdenes. Unos resultados similares fueron obtenidos en la cohorte secundaria del estudio ALPS.
Con base en estos resultados los autores concluyen que, entre los pacientes reanimados después de sufrir una PCEH, las mujeres presentan una menor supervivencia al alta que los hombres, especialmente entre aquellos con un pronóstico a priori favorable.
Comentario
Las diferencias entre sexos son cada vez más reconocidas en la patología cardiovascular, incluida la PCEH. Sin embargo, existen pocos trabajos que se hayan centrado en los resultados de los pacientes reanimados después de una PCEH, explorando el impacto de la toma de decisiones en las unidades de cuidados intensivos. Esta información resulta relevante ya que en otros escenarios como la sepsis, la insuficiencia cardiaca o la parada intrahospitalaria, estudios previos han mostrado cómo las mujeres tienden a recibir ONR y LTSV con más frecuencia y de manera más precoz que los hombres, lo que se asocia con un peor pronóstico.
En el presente trabajo, los autores analizaron los datos de dos grandes cohortes de pacientes con PCEH recuperada atendidos en centros de Estados Unidos y Canadá entre 2011 y 2015. En línea con los resultados de otras publicaciones, este trabajo evidencia cómo las mujeres presentan unas características más desfavorables tanto en comorbilidad como en las características de la parada cardiaca, además de presentar unas mayores tasas de ONR y LTSV que los hombres. Un dato destacable de este trabajo es el alto porcentaje (superior al 60%) de estas decisiones que fueron establecidas en las primeras 72 horas de ingreso, en contra de las recomendaciones actuales, afectando también significativamente más al grupo de mujeres. Otro hallazgo a destacar son las menores tasas de procedimientos que se asocian con un aumento de la supervivencia después de una PCEH, como son la coronariografía o el control de temperatura. Si bien estos hallazgos ya habían sido descritos en otros trabajos, estos presentaban ciertas limitaciones como el pequeño tamaño muestral, la ausencia de datos relevantes sobre las características de la PCEH o la falta de información pronóstica como las ONR/LTSV. En el caso de la coronariografía, en este trabajo las diferencias entre hombres y mujeres persistieron incluso en pacientes seleccionados con una alta sospecha de origen cardiaco de la parada, como aquellos con elevación del segmento ST o primer ritmo desfibrilable, tanto en presencia o ausencia de ONR/LTSV. De forma similar, en las mujeres se empleó hipotermia terapéutica con menos frecuencia que en los hombres, fundamentalmente en el grupo de pacientes con ritmos iniciales no desfibrilables, en donde la evidencia científica de la hipotermia es menos robusta y su empleo es más dependiente del criterio médico.
Otro hallazgo novedoso de este trabajo es que las diferencias en la supervivencia entre hombres y mujeres ocurrieron principalmente a expensas de los pacientes en los que se esperaba que tuvieran una evolución, al menos a priori, más favorable, es decir, en aquellos a los que no se estableció ONR/LTSV o con una menor puntuación en la escala CAHP. Estas disparidades, tanto en los cuidados posparada como en los resultados finales de la PCEH en función del sexo, resaltan la necesidad de desarrollar nuevos estudios cualitativos centrados en la atención y la toma de decisiones en los cuidados posreanimación con el objetivo de comprender y reducir las diferencias de género y poder mejorar los resultados de la PCEH.
En cuanto a las limitaciones del trabajo, destacar que no puede descartarse la posible interferencia de factores no analizados y que pudieron influir en que las mujeres presentaran una menor supervivencia o menores tasas de procedimientos que los hombres. También destacar que no se analizaron las circunstancias que llevaron a las ONR/LTSV, no pudiendo realizar, por ejemplo, una distinción entre las que fueron establecidas según el criterio de los profesionales o por las preferencias previas expresadas por los pacientes. En cualquier caso, el presente trabajo aporta una excelente visión global en una amplia cohorte contemporánea sobre la influencia del sexo en el manejo y pronóstico de los pacientes reanimados después de una PCEH.
Referencia
Gender based differences in outcomes among resuscitated patients with out-of-hospital cardiac arrest
- Purav Mody, Ambarish Pandey, Arthur S. Slutsky, Matthew W. Segar, Alex Kiss, Paul Dorian, Janet Parsons, Damon C. Scales, Valeria E. Rac, Sheldon Cheskes, Arlene S. Bierman, Beth L. Abramson, Sara Gray, Rob A. Fowler, Katie N. Dainty, Ahamed H. Idris, Laurie Morrison.
- Circulation 2020 Dec 15.doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050427. Online ahead of print.
